※申請書類作成『見本』を、参考として閲覧可能です。ただし、申請書類のダウンロードは出来ません。

※今後、書式や内容に変更が加わる場合がありますので、受験申請時にはその時点で公開されている最新の申請書類作成『見本』を必ずご確認のうえ、申請書類を作成してください。

書類作成要領

※申請書類作成に際して、必ずお読みください。

見本(様式1~様式5)

※申請書類作成に際して、必ずお読みください。


※超音波用語を正しく使用してください。
超音波用語の確認・検索は、医用超音波用語集を用いてください。

受験申請書類ダウンロード

  • 様式1の1 超音波専門医認定試験受験申請書(申請者情報)
     ※入会申請中の方は、「様式1の1(見本)」に記載されている注記を必ずご覧ください。
  • 様式1の2 超音波専門医認定試験受験申請書(学歴・経歴)
     ※「様式1の2(見本)」に記載されている注記を必ずご覧ください。
  • 様式2 指定施設研修修了証
     ※「様式2(見本)」に記載されている注記を必ずご覧ください。
  • 様式3 指導医の意見書
     ※「様式3(見本)」に記載されている注記を必ずご覧ください。
  • 様式4 超音波医学に関する業績表
  • 様式5-1 診療実績表
     ※様式5-1は受験コースごとに内容が違います。下記より受験するコースの書類をダウンロードしてください。
    • 診療実績表(病理欄あり)
      (総合、循環器、消化器、腎・泌尿器、産婦人科、乳腺、甲状腺、呼吸器コース)
    • 診療実績表(病理欄なし)
      (眼科、脳神経、運動器コース)
  • 様式5-2 診療実績表
     ※様式5-2は受験コースごとに内容が違います。下記より受験するコースの書類をダウンロードしてください。
    • 診療実績表(スケッチ記入欄あり)
      (「循環器」以外の全てのコース)
    • 診療実績表(スケッチ記入欄なし)
      (循環器コース)
  • 受験申請書類受領用はがき
     ※表面の宛名・裏面の氏名は申請者が記載すること。
  • チェックシート

  • ※超音波用語を正しく使用してください。
    超音波用語の確認・検索は、医用超音波用語集を用いてください。