伊藤 敦彦, 原田 修, 杉下 靖之, 田部井 史子, 山下 淳

Nobuhiko ITO, Osamu HARADA, Yasuyuki SUGISHITA, Fumiko TABEI, Jyun YAMASHITA

¹公立学校共済組合関東中央病院循環器内科, ²公立学校共済組合関東中央病院臨床検査科, ³東京医科大学循環器内科

¹Cordiology, Kanto Central Hospital, ²Clinical Laboratory, Kanto Central Hospital, ³Cardiology, Tokyo medical College

キーワード :

症例は　60歳代女性
主訴：労作時胸部不快感　　既往歴：甲状腺機能低下症，高脂血症，高血圧
現病歴：2016年8月ころより，坂道などでの労作性の胸部不快感が出現するようになったため，外来紹介受診．心電図では前胸部誘導で陰性Tがみられ，虚血性心疾患が疑われた．心エコー図検査では，壁運動異常は認めず，冠動脈CTでは，前下行枝（LAD）近位部に有意狭窄が疑われ，CAG検査入院となった．この際，経胸壁冠動脈エコーでは，病変部最高流速は0.3m/sであり，平均流速での病変前/病変部の比率は0.33，連続の式で％DSは63.2％であった．CAGでは，右冠動脈（RCA） ＃2に50％，前下行枝（LAD）には，冠動脈エコーの予測に近い（50～）75％狭窄を認め，Pressure wireによる評価を行った．iFR（instantaneous wave-Free Ratio）0.94，FFR（Fractional Flow Reserve）0.87であり，冠動脈拡張術は施行しなかった．冠攣縮も疑いカルシウム拮抗剤と冠リスク管理を強めた．しかし，その約半年後，新たな心電図変化はないものの，経過観察のために施行した心エコーにて，前下行枝近位部の流速上昇（約1.43m/s）を認めた．病変前との比率は0.15と前回と比較し低下し，％DSは81.7％であった．冠動脈エコー上，左前下行枝狭窄病変の増悪が疑われたため，追加で心筋シンチ冠動脈CTを施行した．心筋負荷シンチやCTからも同部位の虚血の進行が疑われ，2017年5月に再評価入院となった．採血検査所見：冠リスクコントロールとして，LDL 83，TGL 95，HbA1c6.0．入院後経過： CAGでは，前下行枝の狭窄は，病変がやや長くなり，狭窄度は，75～90％に進行してみえた．iFR，FFR施行したところ，iFR 0.80，FFR 0.60と低下していたため，今回はPCI施行とし，さらに薬物療法を強めた．考察：至適薬物療法を始めて経過観察したが，約半年後には病変の進行がみられた．病変進行は速く，さらなる薬物療法を強化した．フォローアップの心電図に病的変化はないものの，非侵襲的な経胸壁冠動脈エコーで病変部流速変化をとらえることができ，早期に対応することができた．結語：心筋負荷シンチや冠動脈CT，iFR, FFRなどの虚血評価の検査と同様に，経胸壁冠動脈エコー検査は，前下行枝病変部に限られるが，狭窄評価可能と考えられた．また，iFR，FFRの結果，PCIを行われなかった症例の予後は悪くないといわれているが，本症例のように進行する例かどうか観察するためには，より非侵襲的な経胸壁冠動脈エコーを追加する意義があると考えられる．