正岡 佳子, 西岡 健司, 臺 和興, 塩出 宣雄, 吉岡 美紅, 吉岡 珠美, 有馬 珠美, 増原 美幸, 長島 英子, 飯伏 義弘

Yoshiko MASAOKA, Kenji NISHIOKA, Kazuoki DAI, Nobuo SIODE, Miku YOSHIOKA, Tamami YOSHIOKA, Tamami ARIMA, Miyuki MASUHARA, Eiko NAGASHIMA, Yoshihiro IBUSHI

¹広島市立広島市民病院臨床検査部, ²広島市立広島市民病院循環器内科

¹Clinical Laboratory, Hiroshima City Hiroshima Citizens Hospital, ²Cardiology, Hiroshima City Hiroshima Citizens Hospital

キーワード :

【はじめに】
重症大動脈弁狭窄症は，SAVRやTAVI等の後負荷の軽減により左室収縮不全及び同期不全が改善すると報告されている．TAVI施行後早期より左室収縮不全及び同期不全の著明な改善を認めた，重症大動脈弁狭窄症の一例を経験したので報告する．
【症例】
85歳女性．【現病歴】
85歳女性．5ヶ月前に心不全で紹介医へ入院し，重症大動脈弁狭窄症と診断され，心不全改善後TAVI適応検討目的で3ヶ月前に当院紹介となった．ECGは完全左脚ブロック（QRS幅140ms）で経胸壁心エコー図にて，高度左室肥大と高度左室収縮不全及び同期不全を伴った超重症大動脈弁狭窄症と診断された．CRTおよびTAVIの適応と判断され退院．今回上気道感染を契機に重症心不全を併発し紹介医へ緊急入院し，ドブタミン持続点滴及びASV装着下で当院転院となった．
【経胸壁心エコー図（TTE）】
大動脈弁最高血流速度5.1m/s，平均圧較差60mmHg，弁口面積（連続の式）0.39cm2，弁口面積（planimetry）0.36cm2，IVS/PW18/15mm，LVEDV/ESV98/72ml，LVEF26％，LVGLS-5.9％．大動脈弁狭窄症の重症度は変化無く，ドブタミン持続点滴下でも高度の左室収縮不全を認めた．SPWMD361ms ，radial strain，longitudinal strainともに後壁，側壁に遅延を認め，dyssynchronyも重症であった．
【経過】
TAVI前にCRTを施行する事も検討されたが，後負荷軽減により左室収縮能低下及び同期不全が改善する事が期待され，準緊急で経大腿動脈アプローチでTAVIを施行した．Sapien3留置直後から左室収縮不全とdyssynchronyは改善し，術中経食道心エコー図でLVEF（4ch）は入室時 29％から退室時53％に改善，QRS幅は入室時148msから終了時119msに短縮した．3日後にドブタミン持続点滴を中止した．1週間後ECGのQRS幅は108ms，TTEでLVEDV/ESV102/50ml，EF50％，GLS-9.2％，SPWMD100msと著明に改善．radial dyssynchronyはほぼ消失した．順調に経過し退院となった．2ヶ月後外来受診時ECGのQRS幅98ms，TTEではLVEDV/ESV69/23ml，LVEF67％，LVGLS-11.5％と高度左室肥大のためLGSの低値は残存するものの改善し，左室収縮能は更に改善，軽度残存していたlongitudinal dyssynchronyもほぼ消失，左室のreverse remodelingを認めた．
【考案】
Sapien3留置直後から左脚ブロックの程度が改善し，QRS幅の短縮，左室駆出率とdyssynchronyの著明な改善を認め，2ヶ月後には正常化した．本症例では左脚ブロックが可逆性であり，TAVIによる後負荷軽減により左室心筋の収縮力が改善するとともに，左脚ブロックが改善した事が速やかな改善の要因と考えられた．回復過程ではlongitudinal dyssynchrony よりradial dyssynchronyの改善が速やかであった．重症大動脈弁狭窄症は後負荷の軽減により左室収縮不全及び同期不全が改善する可能性が示唆され，TAVI術前のCRTの適応を判断する上で貴重な症例と思われた．
【結語】
TAVI施行により術後早期より左室収縮能および同期不全の著明な改善を認めた，可逆性左脚ブロックを合併した重症大動脈弁狭窄症の一例を経験したので報告する．