田口 由里, 石田 秀明, 長沼 裕子, 岡庭 信司, 小川 眞広, 石田 和之, 伊藤 恵子, 須田 亜衣子, 大森 泰文

Yuri TAGUCHI, Hideaki ISHIDA, Yuko NAGANUMA, Shingi OKANIWA, Masahiro OGAWA, Kazuyuki ISHIDA, Keiko ITOU, Aiko SUDA, Yasuhumi OOMORI

¹市立横手病院消化器内科, ²秋田赤十字病院消化器科, ³飯田市立病院消化器内科, ⁴日本大学消化器肝臓内科, ⁵岩手医科大学附属病院病理診断科, ⁶大曲厚生医療センター臨床検査科, ⁷秋田大学大学院医学系研究科分子病態学・腫瘍病態学講座

¹消化器内科, 市立横手病院, ²消化器科, 秋田赤十字病院, ³消化器内科, 飯田市立病院, ⁴消化器肝臓内科, 日本大学, ⁵病理診断科, 岩手医科大学付属病院, ⁶臨床検査科, 大曲厚生医療センター, ⁷分子病態学・腫瘍病態学講座, 秋田大学大学院医学系研究科

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【症例1】
30歳代女性．一過性の下血を主訴に当院救急外来受診．その時のCT検査で膵頭部に15x10mmの腫瘤を認めた．毎日350ml以上のビール飲酒習慣有り．家族暦では糖尿病例はあるが膵癌例はいない．生化学データ上腫瘍マーカーも含め異常無し．超音波所見は，a）膵頭部に輪郭整な15x10mm類円形腫瘤有り,b）病変は淡い後方エコー増強効果を認めるも外側音響陰影は伴わない,c）病変内部に小嚢胞を多数認めた,d）膵管拡張や周囲脈管異常はみられなかった,e）腹部に他の異常所見はみられなかった．これらの所見は，超音波内視鏡（EUS）及びEUS下造影超音波で，一層明瞭となったが，基本的には同様であった．ERCPでは胆管は問題なく，膵管の軽度圧迫を認めたのみであった．EUS下の生検では,ChromograninA+/-, Synaptophysin+focal,βCatenin核集積で，SPNと診断した．本人の希望があり膵頭部分切除術施行．免疫染色ではβCateninが核に陽性，Vimentin, CD10は細胞質に陽性で，SPNと最終診断された．悪性所見はみられなかった．現在無症状で外来経過観察中．
【症例2】
80歳代男性．既往歴，家族暦に特記すべき事項無し．検診目的の腹部超音波検査で膵尾部に6.5x4cm大の腫瘤を認め精査加療目的に当院消化器科入院．超音波所見は，a）病変の輪郭は不整,b）病変内部は複雑であったが大まかには著明な石灰化を伴う低エコー腫瘤で，c）後方エコーに関しては石灰化から生じる音響陰影のため判定は困難であった，d）膵管拡張や周囲脈管異常はみられなかった,e）腹部に他の異常所見はみられなかった．CT検査では，辺縁が僅かに染まる石灰化低染病変で，腹部に他の異常を認めなかった．膵病変の性状診断目的に施行した造影超音波では，病変はCT同様，辺縁が僅かに染まる石灰化低染腫瘤であったが，検査中にS5胆嚢近傍に15mm大の単発性濃染腫瘤が描出された．再度，その指摘箇所をねらったMRI, CT再検では，共に，血流に富む小病変を検出し得た．膵に関してはSPNなどの石灰化腫瘍が考えられたが，肝病変に関しては，膵と異なる他病変の可能性も考えたが結論に至らず，膵と肝の2病変に関し開腹下にこれらを切除した．膵病変は充実性，一部偽乳頭状の増殖を示し，ChromograninA, Synaptophysinは陰性， βCatenin核陽性，Vimentin, CD56, CD10が陽性でSPNと診断され，肝病変は膵病変と同様の組織で，肝転移と診断された．膵病変ではKi67が2.3％であったのに対し，肝転移のそれは8.7％で原発巣よりも高値を示した．術後経過順調で現在外来経過観察中．まとめと考察：膵SPNは膵外分泌腫瘍全体の1-2％と比較的稀である．膵体尾部に発生しやすく，被包化され壊死，変性，石灰化を生じ易い．この特徴は症例2の膵病変に顕著にみられた．症例1の病変径が小さいためこれらの特徴を欠いたと思われる．この点に関しては，今後小病変の蓄積で明らかになると思われる．SPNは以前は“良性”病変に分類されていたが，近年はlow malignancyとして悪性腫瘍に分類されるようになった．注目すべきは症例2で，画像所見が膵と肝で異なったことが挙げられる．これは膵病変よりも転移巣で高値を示し，原発巣と転移巣で悪性度が異なる事に起因すると考えられるが，SPN例の診療を考える上で示唆に富む所見である．今後SPN例に対しては常に転移も念頭に入れるべきと思われた．