佐々木 恭, 畠 二郎, 今村 祐志, 妹尾 顕祐, 中島 義博, 吉田 浩司, 日野 啓輔

Sasaki KYO, Jiro HATA, Hiroshi IMAMURA, Kenyu SENO, Yoshihiro NAKAJIMA, Kouji YOSHIDA, Keisuke HINO

¹川崎医科大学肝胆膵内科学, ²川崎医科大学検査診断学（超音波・内視鏡）, ³川崎医科大学付属病院中央検査部, ⁴川崎医科大学胆膵インターベーション学

¹Hepatology and Pancreatology, Kawasaki Medical school, ²endoscopy and ultrasonics, Kawasaki Medical school, ³Central laboratory, Kawasaki Medical school, ⁴Gall bladder and pancreas intervention, Kawasaki Medical school

キーワード :

症例は20代男性．主訴は右季肋部痛，全身掻痒感．
現病歴：数日前より上記主訴を認め近医を受診．血液検査で肝障害，腹部超音波にて胆嚢腫大を指摘され精査目的で当院紹介となった．
既往症なし．生活歴：機会飲酒，喫煙10本×8年間．出身地ネパール，日本在住7年目．アレルギー歴なし．
身体所見：JCS0，BP138/86，HR84・整，RR18，SpO2 97％（室内気），BT 37.6
結膜充血・貧血・黄疸なし，浅頸リンパ節・鎖骨上リンパ節触れず．気管支・肺胞呼吸音左右差なく，wheeze・crackles聴取せず．腹部平坦軟，右季肋部に圧痛あり，反跳痛無．
血液生化学検査：WBC:8830/μL，Neut:77.1％，CRP:1.64mg/dL，T-Bil:1.1mg/dL，AST:120U/L，ALT:316U/L，γ-GTP:740U/L，ALP:1840U/L，HBs抗原（-），HCV抗体（-），HIV（-）腹部超音波検査：肝は正常大，表面整，辺縁鈍，占拠性病変なし．胆嚢は全周性の壁肥厚を認めるが正常大．胆嚢内腔に3mm大のポリープあり．肝内胆管は軽度拡張．近位肝外胆管は壁不整・壁肥厚と内腔の狭小化を認めた．肝門部や膵頭部に3cm大の縦横比の高いリンパ節を散見．リンパ節内には石灰化を疑う高エコーや，壊死と考えられる低エコー域を認めた．超音波所見では結核性リンパ節炎，リンパ節転移を疑われた．
胸腹部造影CT：縦隔には石灰化を散見．肺野に異常陰影なし．胆嚢壁は全体に肥厚し遷延性に濃染．肝門部，膵頭部に石灰化を有する多数のリンパ節を散見．ERCP：主乳頭異常所見なし．胆管造影では三管合流部に軽度の狭窄を認めたが，肝内胆管は描出し乳頭からの胆汁排泄は良好であったため胆汁細胞診を施行し終了．内視鏡超音波：体表超音波と同様に肝門部・膵頭部に多数の石灰化を伴うリンパ節を散見．リンパ節に対してFNAを施行した．
胆汁細胞診は好中球を主体とした上皮細胞を認めたが，悪性を示唆する所見認めず．EUS-FNA組織にはリンパ組織内に壊死組織と類上皮細胞肉芽腫を認めた．FNA穿刺液の塗抹鏡検でガフキー1号，培養・PCR検査にて結核菌を検出し，肝門部の結核性リンパ節炎による閉塞性胆管炎と診断した．現在結核に対し治療中である．
【考察】
結核は近年再び増加傾向を示している．最も多いのが肺結核であり，結核菌感染症の85％ を占めるが，残りの15％は肺外結核である．肺外結核のうち，腹腔内のリンパ節結核は特にまれであり，原因不明の腹部腫瘤として開腹手術を施される例もみられる．腹部リンパ節腫大は，結核性リンパ節炎の他に悪性リンパ腫や悪性腫瘍のリンパ節転移が鑑別にあがり，特異的な所見は少ないとされるがリンパ節の内部壊死や石灰化を認めた場合は結核の可能性がある．
【結語】
上腹部症状を有し腹部超音波検査にて石灰化・壊死を有するリンパ節腫大を認めた場合は結核性病変の可能性も考え検討すべきである．