馬場 萌, 大谷 祐哉, 阿部 梨栄, 松谷 勇人, 橋和田 須美代, 桑野 和代, 天野 雅史, 三宅 誠, 泉 知里

Megumi BABA, Yuya OTANI, Rie ABE, Hayato MATSUTANI, Sumiyo HASHIWADA, Kazuyo KUWANO, Masashi AMANO, Makoto MIYAKE, Chisato IZUMI

¹公益財団法人天理よろづ相談所病院臨床検査部, ²公益財団法人天理よろづ相談所病院循環器内科

¹Clinical laboratory center, Teniri Hospital, ²Cardiology, Teniri Hospital

キーワード :

【症例】
70代男性
【主訴】
発熱，食欲不振
【身体所見】
血圧159/66mmHg，心拍数76bpm，体温 38.1℃，心音 Levine Ⅲ/Ⅵ 収縮期雑音
【既往歴】
高度大動脈弁狭窄症に対し大動脈弁置換術および上行大動脈人工血管置換術を施行．
【現病歴】
術後1ヶ月頃より食欲不振および発熱を認め，当院受診．血液検査にて炎症反応およびCTにて化膿性心膜炎が疑われたため入院となった．入院時に施行した経胸壁心エコー図検査では明らかな疣腫は認めず，人工弁輪周囲が肥厚していたが，手術後の退院前検査時と比較して著変は認められなかった．入院4日目に施行した経胸壁心エコー図検査（TTE）においても疣腫を疑う像は認めなかったが，人工弁輪周囲および弁尖のさらなる肥厚を認めた．また，大動脈右冠尖付近の弁輪から右室へ連続性の血流を認め，大動脈-右室瘻が疑われた．翌日施行した経食道心エコー図検査（TEE）において同様の所見を認め，検査中のモニター心電図において洞調律→Ⅱ度房室ブロック→完全房室ブロックと調律の変化を認め，弁輪部膿瘍による刺激伝導系の障害が示唆された．入院時に採取された血液培養3セットすべてからStaphylococcus capraeが検出された．人工弁感染性心内膜炎（PVE）に対し，再弁置換術施行の方針となった．
【術中所見】
術前のTEEと比較してさらに大動脈弁輪は全周性に感染によって破壊されており，大きな陥凹および弁座の動揺を認めた．右冠尖下の弁輪部膿瘍陥凹部は右室と交通を認めた．弁輪周囲の膿瘍を洗浄後，心膜パッチで弁輪の形成および瘻孔の閉鎖をおこない，クラウン19mmの弁を留置．初回pomp off時に弁周囲逆流認めたため，パッチ周囲の縫合を追加．再度TEEにて評価すると依然として少量のPVL残存を認めたがこれ以上の修復は不可能と判断し手術終了となった．
【術後経過】
再手術後10日のTTEでは少量の弁周囲逆流を認め，残存短絡は認めず．弁輪周囲の肥厚を認めた．術後20日のTTEでは，弁輪周囲の肥厚範囲の拡大および大動脈弁位人工弁後方にpouch形成を認め，同部位から右房への異常血流を認めた．収縮期のみの血流パターンであったため左室-右房瘻が疑われた．
【考察】
PVEは，弁置換術後1年以内に2～3％の患者で発生する．僧帽弁置換術後よりも大動脈弁置換術後で頻度が高い．術後2ヶ月程度の早期に発症する感染症は主に抗菌薬耐性の微生物による術中汚染によって発生する．本症例で検出されたStaphylococcus capraeもメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（MRCNS）であった．また後天性の瘻孔形成は外傷やIE等を契機に発症するとされているが，本症例のようなPVEによる大動脈-右室瘻をきたした報告は極めて少なく，稀な病態と考えられた．
【結語】
大動脈弁位PVEにより大動脈-右室瘻，再置換術後に左室-右房瘻を認めた一例を経験した．