林 大知, 岩野 弘幸, 市川 絢子, 横山 しのぶ, 西野 久雄, 更科 美羽, 辻永 真吾, 山田 聡, 安斉 俊久

Taichi HAYASHI, Hiroyuki IWANO, Ayako ICHIKAWA, Shinobu YOKOYAMA, Hisao NISHINO, Miwa SARASHINA, Shingo TSUJINAGA, Satoshi YAMADA, Toshihisa ANZAI

¹北海道大学大学院循環病態内科学, ²北海道大学病院検査・輸血部

¹Department of Cardiovascular Medicine, Faculty of Medicine and Graduate School of Medicine, Hokkaido University, ²Division of Laboratory and Transfusion Medicine, Hokkaido University Hospital

キーワード :

【症例1】
80代男性．4年前から永続性心房細動があった．2週前から感冒症状を契機に下腿浮腫，労作時呼吸困難が出現し入院した．心エコー検査では，右房（横径54mm，縦径68mm）と右室は拡大し，三尖弁弁尖は離開して高度の三尖弁逆流（TR）が認められた．肺動脈弁逆流の拡張早期最大速度から推定される平均肺動脈圧は30mmHgと上昇していた．左室の拡大や肥大，収縮障害はなく，中隔側の拡張早期僧帽弁輪運動速度（e’sept）は6.6cm/s，側壁側（e’lat）では13.1cm/sと保たれており，左心不全に伴う肺動脈圧の上昇の可能性は低いと考えられた．
心カテーテル検査では ，平均右房圧 23mmHg，右室拡張末期圧 20mmHg，平均肺動脈楔入圧 20mmHg，左室拡張末期圧 18mmHgと，四腔の拡張期圧は等圧化し，上昇していた．左室圧はdip and plateauパターンを呈し，さらに，深吸気時に急速充満期および拡張末期の右室圧上昇を認め，高度TRによるpericardial constraintが関与した収縮性心膜炎様の血行動態と考えられた ．
利尿薬の増量，カルペリチドの持続静注により利尿が得られ，入院時と比較して体重は6kg減少した．心不全代償化後には，三尖弁の離開は消失しTRは減少した．また，四腔の拡張期圧は低下し，dip and plateauパターンも消失した．
【症例2】
70代女性．13年前から永続性心房細動があり，3週前から下腿浮腫と労作時の呼吸困難が出現し入院した．心エコー検査では，右房は高度に拡大し（横径68mm，縦径106mm），右室と三尖弁輪の拡大により三尖弁弁尖は離開して高度TRが認められた．推定肺動脈収縮期圧は47mmHgと肺高血圧を認めたが，左室肥大や収縮障害はなく，e’septは9.2cm/s，e’latは12.6cm/sと保たれており，左心不全に伴う肺高血圧の可能性は低いと考えられた．TRの最大速度と右室流出血流の時間速度積分から推定される肺血管抵抗は，3.3Wood単位と軽度上昇していた．以上からTRを主因とした右心不全に，肺疾患による前肺毛細管性肺高血圧が合併した病態が疑われた．
心カテーテル検査では，平均右房圧 18mmHg，右室拡張末期圧 18mmHg，平均肺動脈楔入圧 22mHg，左室拡張末期圧 20mmHgと，四腔の拡張期圧は等圧化し，上昇していた．左室圧はdip and plateauパターンを呈し収縮性心膜炎様の血行動態であったが，心膜に肥厚や癒着はなく，高度TRによるpericardial constraintが関与した血行動態と診断した．平均肺動脈圧は30mmHgと高値で，肺血管抵抗は2.1Wood単位であり，後肺毛細管性肺高血圧であった．
利尿薬を増量しても三尖弁の離開は残存し高度TRが認められたため，三尖弁輪形成術と右房縫縮術を施行した．術後の心カテーテル検査では四腔の拡張期圧は低下し，dip and plateauパターンも消失した．
高度TRが収縮性心膜炎様の血行動態の原因となって両心不全をきたし，一方は薬物療法のみで，他方は手術療法を要した2症例を報告する．