中島 英樹

Hideki NAKAJIMA

筑波大学附属病院検査部

Clinical laboratory, University of Tsukuba Hospital

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弁膜症は，以前まで多くみられていたリウマチ性は減少し，高齢者人口の増加や食生活の欧米化による動脈硬化が増え変性性の大動脈弁狭窄症（AS）や僧帽弁狭窄症（MS）が増加している．ASの重症度評価は，心エコー図法による計測結果からガイドラインに基づいて手術適応や治療介入時期を決定するための重要な役割を担っている．近年のガイドラインでは，大動脈弁通過血流の最高速度，平均圧較差，連続の式による大動脈弁口面積計測（AVA）の重症度評価が推奨されている．しかし，適切なガイドラインでもその判断材料となる計測値の妥当性が得られていなければ誤った評価をしてしまう．本稿ではASに焦点を絞りガイドラインが推奨する指標の正しい定量評価について解説する．
1.大動脈弁最高血流速度の測定
連続波ドプラを用い心尖部長軸断面において超音波ビームと大動脈弁通過血流の方向がなるべく並行になる断面を描出し測定する．また，大動脈二尖弁や高度の石灰化は通過血流が偏在する可能性があり，大動脈と超音波ビームが平行でも最高血流速度が得られない場合があるため，必ず胸骨右縁アプローチも試みる．大動脈弁最高血流速度の測定は，簡便で再現性がよく経過観察に有効だが流量依存の影響を受ける．例えば重症大動脈弁逆流や貧血など一回拍出量（SV）が増加している場合は血流速度が過大評価され，左室収縮不全などSVが減少している場合では過小評価される．
2.連続の式によるAVA測定
左室流出路を通過した血流量が狭窄した大動脈弁口を通過する血流量と等しいことから左室流出路（LVOT）断面積×LVOT-時間速度積分値（VTI）＝AVA×大動脈弁（AV）-VTIで表される．したがってAVA＝LVOT断面積×LVOT-VTI（SV）/ AV-VTIで算出される．連続の式によるAVA測定は流量依存の影響を受けにくい指標のため，重症度を評価することは臨床的意義が高い．正確なAVAの算出にはLVOT径，LVOT-VTI，AV-VTIを各々の計測と注意点を理解することが重要である．
2-1 LVOT径の計測部位
LVOTの正中を描出した左室長軸断面において大動脈弁を拡大し，計測部位は収縮中期において大動脈弁直下で計測する．また，S字状中隔に伴う左室流出路の変形は，断面積の正確な評価が難しい．近年では，3D心エコー図法によるLVOT断面積を用いることが有用であると報告されている．
2-2 LVOT血流速度の測定
LVOT血流速度の測定は大動脈弁最高血流速度の測定と同様に超音波ビームとLVOT通過血流の方向がなるべく並行になる断面を描出し測定する．サンプルボリュームの位置は，理論上LVOT径を計測した位置であるが，弁直下は乱流となり，折り返し現象が生じるため，少し手前にサンプルボリュームを置いて計測し，血流波形の高輝度部分の中央（modal velocity）をトレースする．また，S字状中隔を有する症例では，LVOT通過血流が亢進するため，SVが大きくなりAVAが過大評価される．そのため，3D心エコー図法により算出されたSVを連続の式に代用することが有用であると報告されている．
2-3 AV通過血流速度の測定
大動脈弁最高血流速度の測定は前項に準ずる．
3.奇異性低流量低圧較差重症AS
左室が小さく1回心拍出量が少ない例では駆出率が正常でも圧較差が小さく，重症度を過小評価しやすい．ガイドラインでは低流量の定義を一回拍出量係数（SVI）35ml/m2以下としており，正確なSVIの算出が必修となる．
まとめ:ASの定量評価においてガイドラインを把握していても，その判断材料となる計測値の妥当性が得られていなければ誤った評価をしてしまうため注意点を把握して，正確で再現性の高い計測値を求めガイドラインに活用することが重要である．