久保田 義則

Yoshinori KUBOTA

北播磨総合医療センター中央検査室

Clinical Laboratory, Kitaharima medical center

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【報告書の重要性】
報告書は公文書でありカルテに付随する．電子媒体のカルテであれば，保存状態は終生と考えて記載すべきである．誤記や不明瞭な表現は誤診の元となり，他院への紹介状では施設の恥を晒すことになる．
【作成時の基本的な考えかた】
報告書は依頼に対する調査報告書であり，①簡潔な文章で細大漏らさず記載・報告する必要がある．②記載内容は，誰が見ても判読でき，誤解を生じない文章である必要がある．③詳細な内容の報告には，シェーマ図なども併用することが推奨される．④依頼医が診断や治療に役立てられる情報提供を行う．⑤初回検査と経過観察では記載内容の重要度に差異を設けて良い．⑥略語での報告は厳禁であり，正式用語で報告する．特に異なる施設では誤解釈の元になり，医療事故につながることが危惧される．また，報告者や施設の技量も低く見積もられる．
【最小限必要な報告事項】
大動脈エコーでは①瘤の有無：形態，位置，径，壁在血栓の状況．②解離の有無：範囲，偽腔の開存性，分枝血管との位置関係．③狭窄や閉塞の有無：病変長，側副路の状況．④術後の経過観察：瘤径，仮性瘤，EVAR 後エンドリークなど．⑤その他：可動性に関する評価，病因推定や治療方針・経過観察に関連する所見，除外できる病変などを記載する．
【報告様式】
長文で記載すると作成者に負担がかかるばかりか，受け取った医師にも負担となるので，簡潔明瞭な報告書が望まれる．自由記載の利点は重要な所見から記載できることにあるが，記載漏れや経過観察に難がある．一方，定形書式の場合は，記載漏れが少なく，経過観察時のデータ比較が行いやすい利点があり，推奨される．できれば，シェーマ図を併用して全体の病態把握ができるようにすれば，依頼医などに状況把握が容易となり，有意義と思われる．報告書作成ソフトでの図作成が困難な場合は，ペイントやパワーポイント等の外部ソフトで作成して貼付する方法もある．