大野 栄三郎, 廣岡 芳樹, 川嶋 啓揮, 石川 卓哉, 後藤 秀実

Eizaburo OHNO, Yoshiki HIROOKA, Hiroki KAWASHIMA, Takuya ISHIKAWA, Hidemi GOTO

¹名古屋大学大学院医学系研究科消化器内科, ²名古屋大学医学部附属病院光学医療診療部

¹Department of Gastroenterology and Hepatology, Nagoya university school of medicine, ²Department of endoscopy, Nagoya university hospital

キーワード :

【はじめに】
前回2013年に膵癌超音波診断基準が改訂されて以降，2016年に膵癌取り扱い規約は改訂され膵癌診療の道標となっている．膵嚢胞性腫瘍に関しては，欧米よりいくつかの診療ガイドラインが作成されているが，2012年に出版され，2017年に改訂されたIPMN/MCN国際診療ガイドラインには，IPMN,MCNを中心とした膵嚢胞性腫瘍の画像診断上の特徴も詳述されており，膵嚢胞性腫瘍診療の指針を示している．近年の画像診断法の進歩は枚挙に暇がないが，一方で膵嚢胞性腫瘍を含む膵癌診療においては，US，EUSが拾い上げ診断，腫瘍の質的診断において依然として重要な役割を担っている．様々なエビデンスを基に膵腫瘍診療を取り巻く状況は変化してきており，膵癌超音波診断基準もその内容をupdateさせる必要がある．今回，我々は当科で経験した膵嚢胞性腫瘍の超音波所見をもとに，膵嚢胞性腫瘍における鑑別のポイント及び現行診断基準の問題点につき検討を行った．
【膵癌超音波診断基準2013の要修正検討項目】
膵嚢胞性腫瘍の悪性度診断，鑑別診断の指標とすべく下記項目の追加，修正を提案する．
1）US，EUSにおける超音波画像所見をガイドライン，病理学的所見と対比して詳述
2）IPMN，SN（漿液性嚢胞性腫瘍）の病型別の超音波所見の記述
3）膵嚢胞性腫瘍における高悪性度所見，悪性病変の超音波所見を記述
4）嚢胞の形態的特徴を基準とした膵嚢胞性腫瘍の鑑別診断（診断のフローチャート等）を記述
【膵嚢胞性腫瘍の鑑別のポイント】
膵嚢胞性腫瘍の中で悪性度診断，鑑別診断が重要となるIPMN，SNの特徴を述べる．
IPMN：
主膵管型は病変の主座が主膵管内に存在し，びまん性または限局性の主膵管拡張を認める．拡張主膵管内には乳頭状腫瘍を示す壁在結節（mural nodule: MN）を認める場合がある．分枝型はブドウの房状の多房性嚢胞性病変として描出される．嚢胞内にはMNや粘液塊，隔壁構造を認める場合があり鑑別に造影US，造影EUSが有用と報告されている．IPMNは膵管に交通を伴う．EUSではより丈の低い（1-2mm）MNの描出が可能となり，又嚢胞性病変と主膵管との交通の評価可能となる．IPMNの病変の局在（主としてMNの局在）が主膵管，拡張分子の両方に見られた場合には混合型と診断可能である．5mm以上のMN，10mm以上の主膵管拡張，閉塞性黄疸所見を伴う病変は悪性IPMNが疑われる所見として手術適応とされる．当科にてEUSにて診断を行ったIPMN942例中，明らかなMNを認めた症例は全体の25.1％（236/942）であり，病型別では主膵管型81.1％，混合型63.1％，分枝型15.1％であり，主膵管型で高頻度にMNを認めた．
SN：
病型は各嚢胞が10mm未満の小嚢胞の集簇するMicrocystic type，10mm以上の比較的大きな嚢胞の集簇するMacrocystic type，両者の混在するMixed type，微小嚢胞の集簇し充実性腫瘍様に観察されるSolid typeに分類される．当科で経験したSN61例では，Microcystic type 51.6％，Macrocystic type 15.6％，Mixed type 28.1％，Solid type 4.7％であった．中心部は高エコーとして描出されることが多く，EUSでの観察では高エコー部位がいわゆる蜂巣状構造（honeycomb structure）に描出される．また中心部に石灰化を認めることがある．基本的に嚢胞性腫瘍と主膵管は交通を認めない．腫瘍による主膵管の圧排所見を認めることがある．