常山 幸一

Koichi TSUNEYAMA

徳島大学大学院医歯薬学研究部疾患病理学分野

Department of Pathology and Laboratory Medicine, Graduate School of Biomedical Sciences, Tokushima University

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近年のウイルス肝炎治療薬の劇的な進歩により，今やC型肝炎は飲み薬で治る時代が到来した．以前は，病理医が日々の診断で対象とする非腫瘍性の肝生検はインターフェロン治療前のウイルス肝炎の病態評価がほとんどであったが，最近ではウイルス肝炎の肝生検数は激減しており，代わって非ウイルス性（非 B 非 C 型）の慢性，急性肝疾患の病理診断が主体となっている．なかでも，メタボリックシンドロームの肝臓での表現型とされる非アルコール性脂肪性肝疾患（nonalcoholic fatty liver disease: NAFLD）や，その重篤型である非アルコール性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis: NASH）は，メタボリックシンドローム患者の増加や疾患概念の浸透を受けて，わが国でも患者数が急増している．日本肝臓学会によってまとめられた肝がん白書（平成27年度）によれば，わが国におけるNAFLD 患者は約1,000万人で, そのうち200万人はNASHであると推定されている．
このような状況を受けて，NAFLD/NASHを疑って日々の病理診断に供される症例が増えてきている．従来のウイルス性慢性肝炎の病理学的評価は，activityとfibrosis（staging）をスコア化して行ってきた．肝炎ウイルスの存在が臨床的に確認されている場合，それ以外の病変はあまり考慮する必要はなく，自己免疫疾患や薬剤のoverlapについて確認する程度であった．しかしながら，臨床的にNAFLD/NASHが疑われていても，実際にその症例がNAFLD/NASHである確証はなく，非ウイルス性の肝疾患をきたすあらゆる病態（自己免疫疾患や薬剤など）が鑑別に挙がる．さらに，NAFLD/NASHであるならば，非進行性の単純性脂肪肝（simple steatosis）なのか，進行性・重篤型のNASHであるのかを区別することが求められる．NASHの総合的な評価には，BruntのNASH grade/stage分類Matteoni分類，およびNAFLD activity score（NAS）がよく用いられる．Bruntの分類やNASでは，steatosis（脂肪化）の面積やballooning（肝細胞風船状腫大）の程度，lobular inflammation（200倍視野における小葉の炎症の程度）の程度の評価が必要であり，Matteoni分類ではさらにMallory-Denk bodyの評価が求められる．また，線維化の評価の仕方も，ウイルス肝炎とは若干異なっている．
本講演では，まず，NAFLD/NASHに特徴的な病理所見について，免疫組織化学を含めた鑑別法を呈示する．次に，NAFLD/NASHの診断に注意すべきポイントを，実際の症例を紹介しながら示す．