Online Journal
電子ジャーナル
IF値: 1.878(2021年)→1.8(2022年)

英文誌(2004-)

Journal of Medical Ultrasonics

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2018 - Vol.45

Vol.45 No.Supplement

特別プログラム・知を究める 循環器
パネルディスカッション 循環器5 ERで求められる心血管超音波検査

(S275)

ERでの心エコー検査:ショック状態の患者

Cardiac ultrasound examination in emergency: patients with shock vital

松谷 勇人, 馬場 萌, 大谷 祐哉, 阿部 梨栄, 桑野 和代, 橋和田 須美代, 天野 雅史, 三宅 誠, 泉 知里

Hayato MATSUTANI, Megumi BABA, Yuuya OOTANI, Rie ABE, Kazuyo KUWANO, Sumiyo HASHIWADA, Masashi AMANO, Makoto MIYAKE, Chisato IZUMI

1公益財団法人天理よろづ相談所病院臨床検査部, 2公益財団法人天理よろづ相談所病院循環器内科

1Clinical Laboratory, Tenri hospital, 2Cardiology, Tenri hospital

キーワード :

ショックは救急外来受診患者の1~2%に認められる病態であり,その死亡率は高く,可能な限り早期に適切な処置が求められる.ショックへの適切な介入のためにはその原因となっている病因を把握することが重要であり,心エコー図検査はその一端を担う事になる.
ショックの病態は,「血液分布不均衝性」,「循環血液量減少性」,「心原生」,「閉塞性」の4つに分類される.血液分布不均衝性は敗血症性ショックやアナフィラキシーショックなどの末梢血管抵抗の低下が主たる病態である.循環血液量減少性は,出血性ショックが該当し,循環血液量の低下が前負荷低下を起こし,心拍出量の低下につながる.心原生は心筋梗塞や急性の弁膜症など,心臓そのものに起因して心拍出量の低下をきたす.閉塞性は,心タンポナーデや肺塞栓症などの心臓周囲や血管の要因により心拍出量の低下をきたす.心エコー図検査ではこれらの病態の鑑別が求められる.
血液分布不均衝性や循環血液量減少の場合,左室の収縮は過収縮を認めることが多く,ショックの鑑別ポイントの一つになる.閉塞性の場合,心タンポナーデにおける心臓周囲のフリースペースや急性肺塞栓症における右室系の形態変化,右室壁運動低下,心室中隔の圧排所見など,断層心エコー図で特徴的な所見を認める症例も多く,臨床の現場では心エコー図検査の重要性が際立つ.心原生ショックはさまざまな要因で生じるが,最大の原因は左室機能不全(ポンプ失調)によるものである.ショックに至る心筋梗塞は広範囲の前壁中隔心筋梗塞,左主幹部病変,多枝病変などがあげられ,これらの診断には心電図と心エコー図検査により素早い病態の把握が求められる.ただし,早急にカテーテル検査室へ移動し,血行再建およびIABPやPCPSなどの循環補助装置の導入が優先されるため,心エコー図検査にかけられる時間は限られている.その短い時間でも,急性心筋梗塞に伴う機械的合併症である自由壁破裂,心室中隔穿孔,乳頭筋断裂を見落とすことの無いように常に念頭に置く必要がある.
当院では,救急外来やカテーテル検査室であっても,ショック状態の診断のために経食道心エコー図検査を行う事がしばしばある.経胸壁から得られた画像では診断に至らない,また心肺蘇生を優先するがために十分な観察ができないことも多く,そういった状態では,緊急で行う経食道心エコー図検査が有用であり,常に緊急時でも経食道心エコー図検査を行える環境を整えている.逆に,生命維持装置や,多くの医師,看護師などがごった返す現場になかなか心エコー装置を持ち込めないことも多く,その場合,携帯型心エコー装置が効力を発揮する.前述したように,ショックの診断に必要な所見の多くは断層エコーで評価することが可能であり,ベッドサイドで施行できる携帯型心エコーによる検査はショックの鑑別や診断において非常に重要な役割を果たしている.
一方,ショック状態の患者を含め,救急外来では患者にファーストタッチするのが研修医であることが多く,危急の状態であるとはいえ,エコーの画像記録が残されておらず,来院時の所見をフィードバックできないことがしばしばある.また,仮に記録されていたとしても,診断のキーになる画像が残っていない場合や,有意な所見が記録に残っているにもかかわらず,それに気づかないといった問題も生じている.このような問題を解決すべく,緊急時における心血管エコー検査の研修にも力を入れていく必要があると考える.