泉 知里, 松谷 勇人, 天野 雅史, 三宅 誠, 阿部 梨栄, 桑野 和代, 橋和田 須美代

Chisato IZUMI, Hayato MATSUTANI, Masashi AMANO, Makoto MIYAKE, Rie ABE, Kazuyo KUWANO, Sumiyo HASHIWADA

¹国立循環器病研究センター血管内科, ²天理よろづ相談所循環器内科, ³天理よろづ相談所臨床病理部

¹Department of Cardiovascular Medicine, National Cerebral Cardiovascular Center, ²Department of Cardiology, Tenri Hospital, ³Department of Clinical Pathology, Tenri Hospital

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【はじめに】
僧帽弁閉鎖不全症に対して，人工弁置換術よりも形成術のほうが長期予後が良いことから，積極的に弁形成術が行われるようになっている．長期にわたって再発がない弁形成術（Durable repair）のためには，術中経食道心エコー図検査による評価が重要である．所見によっては，セカンドポンプを決心しなければならず，患者の状態なども加味し，外科医，内科医，麻酔科医，ソノグラファーで議論し，セカンドポンプの適応を決定していく必要がある．
【術中経食道心エコー図での評価項目】
①弁逆流の程度，②弁逆流の機序，③僧帽弁狭窄の血行動態の有無，④僧帽弁前方運動による僧帽弁逆流と流出路狭窄の有無，⑤左室機能などが挙げられる．
【僧帽弁逆流の評価】
弁逆流の程度は，僧帽弁逆流シグナルの逆流ジェット面積で主に評価される．Vena contracta幅も参考にする．逆流シグナル面積は従来は4cm²未満をmildとしていたが，02cm²と24cm²では，長期予後が異なることが報告され，現在では24cm²であってもセカンドポンプを考慮する．また量のみではなく，逆流が生じている機序を考えることが重要であり，ジェットの方向や吹き出し口などを評価する．機序によっては，放置可能なものから，たとえ少量であってもセカンドポンプを考慮しないといけないものまである．そもそも機序が分からなければ，セカンドポンプを行っても，逆流を止めることは難しい．複雑な場合や，機序が不明確である場合は，逆流の量により，そのまま許容するか，もしくは人工弁置換術に切り替える勇気も必要となる．
ASEガイドラインには，たとえ逆流がなくても，弁の形態評価でCoaptation lengthが短かったり，逸脱やテザリングが残存している場合は，セカンドポンプの適応に関して外科医と議論すべきとあるが，実臨床ではなかなか難しい．
【僧帽弁狭窄の血行動態の評価】
小さな弁輪リングを使用した場合や逆流がなかなか止まらずedge-to-edgeを過度に行ってしまった場合などに，僧帽弁狭窄の血行動態を生じてしまうことがある．術前よりもむしろ労作時息切れを強く訴えることがあり，非常に残念な結果となる．術中の圧較差よりも慢性期の圧較差は低下することも知られているが，平均圧較差7mmHg，最高圧較差17mmHgがひとつの目安と報告されている．
このシンポジウムでは，慢性期に逆流が増えてしまった症例を呈示し，術中エコー所見などから同判断すべきであったかについて議論したい．