鈴木 綾乃, 竹川 英宏, 鈴木 圭輔, 岡部 龍太, 塚原 由佳, 岩崎 晶夫, 岡村 穏, 飯塚 賢太郎, 五十嵐 晴紀, 平田 幸一

Ayano SUZUKI, Hidehiro TAKEKAWA, Keisuke SUZUKI, Ryuta OKABE, Yuka TSUKAHARA, Akio IWASAKI, Madoka OKAMURA, Kentarou IIDUKA, Haruki IGARASHI, Kouichi HIRATA

¹獨協医科大学神経内科脳卒中部門, ²獨協医科大学超音波センター, ³獨協医科大学神経内科, ⁴公立阿伎留医療センター内科

¹Stroke Division, Department of Neurology, Dokkyo Medical University, ²Center of Medical Ultrasonics, Dokkyo Medical University, ³Department of Neurology, Dokkyo Medical University, ⁴Department of Internal Medicine, Akiru Municipal Medical Center

キーワード :

【目的】
奇異性脳塞栓症は，主に下肢深部静脈血栓が卵円孔開在症（PFO）などの右左シャント（RLs）を介して脳頸部動脈を閉塞することで発症する．このためRLsを証明するため経食道心臓超音波検査（TEE）や経頭蓋超音波ドプラ検査（TCD）が必要となる．しかし肝硬変患者では食道静脈瘤の点からTEEが困難であり，高齢女性ではTCDが不可能な症例が存在する．そこでわれわれは頸動脈超音波検査（C-US）を用い内頸動脈（ICA）でRLsの評価が可能か検討した．
【対象と方法】
虚血性脳卒中で入院し，原因検索目的でTEEおよびC-USを施行した連続73例（平均年齢56.6歳）を対象とした．TEEによるRLs診断は，1）Valsalva負荷のみでの観察，2）Valsalva負荷に右肘静脈から生理食塩水9mlと空気1mlを攪拌したコントラスト剤を注入した観察，3）コントラスト剤注入のみでの観察，を行った．右房内と同輝度の左房内粒状エコーが2）においてValsalva負荷解除3心拍以内に出現すればPFOと診断し，4心拍以後に出現して3）で観察された場合は肺動静脈瘻（PAVF）またはPFOと診断した．C-USによるRLs診断はセクタ型探触子（2-7.5MHz）で右ICAのパルスドプラ法を用い，微小栓子シグナル（MES）の出現を評価した．TEEと同様の方法で観察し，2）においてValsalva負荷解除後にMESが出現した場合はPFOと診断し，3）で出現した場合はPAVFまたはPFOとした．また，PFOの径はTEEにおいて左房内に出現した粒状エコーの最大数が5個以下の場合を「小」，6-25個を「中」，26個以上を「大」と定義した．TEEをもとにC-USにおけるRLs診断の感度，特異度，陽性的中率（PPV）および陰性的中率（NPV）を算出した．
【結果】
TEEでPFOは20例に観察され，全てPFOであった．またPFOの径は「小」が3例，「中」が7例，「大」が10例であった．C-USでMESが出現したのは34例であり，全例PFOと診断した．C-USによるPFOの診断率は感度85.0％，特異度67.9％と高い診断率であったが，PPV 50.0％と低く，NPVが92.3％高率であった．一方，PFOの径が「小」および「中」であった10例を除外した63例でみると，C-USの診断率は感度80.0％，特異度67.9％，PPV 32.0％，NPV 94.7％であった．
【考察と結論】
C-USで右ICAを用いたRLs診断率を検討し，その結果低いPPVと高いNPVが得られ，C-USではRLs，とくにPFOの否定に有用であることが示された．Censoriら1）はPFO診断でTCDによる中大脳動脈とC-USの総頸動脈（CCA）で比較検討した結果，シャント径が大きい例においてC-USは感度95.3％，特異度100％，PPV 100％，NPV 96.6％であることを報告している．右ICAを用いたわれわれの検討ではPFOの径が「大」であってもPPVは低率であり，外頸動脈にコントラスト剤が多く流入している可能性がある．本検討ではCCAの評価は施行していないが，ICAとCCAの評価でMESが出現しない場合，PFOの否定が高い精度で可能と推察される．結論としてValsalva負荷およびコントラスト剤を用いたC-USは，PFOを否定するのに有用である．
【参考文献】
1）Censori B, et al. Ultrasound Med Biol 2010;36:566-570.