湯浅 憲章, 千葉 龍平, POUDEL Saseem, 佐藤 彰記, 大高 和人, 東海林 安人, 市村 龍之助, 仙丸 直人, 前田 征洋

Noriaki YUASA, Ryouhei CHIBA, Saseem POUDEL, Syouki SATOU, Kazuto OOTAKA, Yasuhito SYOUJI, Tatsunosuke ICHIMURA, Naoto SENMARU, Masahiro MAEDA

¹製鉄記念室蘭病院放射線科, ²製鉄記念室蘭病院外科, ³製鉄記念室蘭病院消化器内科・血液腫瘍内科

¹Radiology, Steel Memorial Muroran Hospital, ²Surgery, Steel Memorial Muroran Hospital, ³Gastroenterology,Hematology and Medical Oncology, Steel Memorial Muroran Hospital

キーワード :

【目的】
肝胆膵や消化管の悪性腫瘍，胆石・胆嚢炎などの術後膿瘍に対して経皮的ドレナージは低侵襲で効果的な治療法であるが，肝臓の裏などの膿瘍に対してはPTGBDなどに準じて肝臓経由で穿刺しなければならない場合もある．逆に腹壁直下などの浅い部位の膿瘍に対しても内容液（特に膵液）の脇漏れやチューブ安定を考慮し膿瘍を直接最短距離で穿刺せずあえて経肝的に穿刺する選択肢もある．今回我々は術後膿瘍に対するUSガイド下経皮経肝的ドレナージの有効性や安全性などを報告する．
【対象と方法】
対象は2010年から2016年に当院外科で術後に膿瘍を認めUSガイド下で経皮経肝的にドレナージを施行した21例，男性：女性＝14：7，年齢35-87歳（平均68歳），原疾患や術式内訳は胃癌7例（うち1例は十二指腸断端再発でPD施行），胆摘4例，胆管癌3例・膵癌2例・乳頭部癌1例（以上6例でPD施行），直腸癌・下行結腸癌の肝転移切除1例ずつ，子宮頚癌術後癒着性腸閉塞で小腸切除1例，先天性胆道拡張症に対する肝外胆管切除1例．それぞれ術後の発熱や炎症反応高値を機にCTで膿瘍を指摘され，皮膚から深部を局麻後にUSガイド下で18G PTCD針を肝内脈管に注意しながら経皮経肝的に膿瘍腔へ穿刺し透視下でガイドワイヤー挿入後にピッグテール型チューブ（7Frあるいは8.5Fr）を留置し炎症改善後に抜去した．
【結果と考察】
手術から膿瘍穿刺までの期間は7-28日（平均12日），肝穿刺部位はS3/S5/S6/S8＝9/7/4/1例（右肋間穿刺11例，心窩部や肋弓下10例），肝実質穿刺距離は15-65mm（平均31mm），チューブ留置直後の内容液吸引量は0-100ml（平均31ml），チューブ留置期間は6-25日（平均14日）．全例穿刺時に出血や他臓器損傷などの合併症無く膿瘍腔にチューブを留置できたが，肝S5経由（右肋間穿刺）の1例は13日目のCTでチューブの肝内への逸脱を認め，肝穿刺距離が長い（65mm）ことや肝の呼吸性移動などが原因と考えられた．膿瘍が残存しており再穿刺が必要だったがUSで経皮経肝的には膿瘍が同定できなくなっておりCTガイド下で結腸間膜経由（心窩部穿刺）で再留置しその後改善した．
【結論】
術後腹腔内膿瘍に対するUSガイド下経皮経肝的穿刺は低侵襲で効果的な方法だが，特に右肋間穿刺で穿刺距離が長い場合は肝の呼吸性移動などによるチューブ逸脱も考慮すべきと思われる．