泉 学

Manabu IZUMI

済生会宇都宮病院総合内科

General Internal Medicine, Saiseikai General Hospital

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症例は，56歳男性．既往歴に，僧帽弁逸脱症（MVP）があり，心不全症状はないものの，手術を前提に半年に一度他院で心臓超音波検査（心エコー）を行われていた．約5日前から徐々に増悪する右鼠頸部の発熱と主張を主訴に，近医を受診し，炎症反応高値を指摘され，当院へ紹介となった．受診時，ややシックな印象を認めた．右鼠頸部は，弾性軟で表面平滑なリンパ節と思われる組織を認め，可動性は良好であった．エコー上では，右鼠頸部の炎症性変化を認め，反応性リンパ節腫大と考えられた．膿瘍の形成は認められなかった．CTでもリンパ節腫大とその周囲の脂肪組織濃度の上昇を認め，リンパ節炎として矛盾しない所見であった．WBC 8100（Neu 80％）CRP 11.55という検査所見から，組織性壊死性リンパ節炎（菊池病）などを考えたが，基礎疾患より，感染性心内膜炎（IE）のhigh risk症例と考えられたため，化膿性リンパ節炎などを念頭にCEZ + CLDMで治療を開始した．肝機能障害も認められていたため，前医処方による薬剤性を考えて，DLST検査も併せて提出していた．入院翌日，体幹を中心とした発赤を認められた．抗菌化学療法を行っていたが，採血上の改善はわずかで，発熱は38度以上の繋留熱で続いていた．リンパ節生検については，外科にコンサルトしたものの，深いため侵襲が大きいと断られた．口腔内の多発アフタ性潰瘍も認められ，感染症というよりは，不全型ベーチェットを疑い，膠原病科にコンサルトを行ったが，IEの除外は必要とアドバイスを受けた．そこで，血液培養は，二セット陰性を2回確認し，心エコーを循環器内科へ依頼とした．当院での診断結果は，IEに矛盾しないvegetationを認めるというものであった．頻脈が持続し，呼吸苦も出現してきた事より，MVPフォロー中の病院に紹介となったが，同院の心エコーでは，フォロー中の所見と変わらないということであり，再度当院での治療を指示された．
一貫して血液培養は，陰性であったため，抗菌化学療法を中止．PSL 40mg/dayから開始したところ，病態は著明に改善し，肝機能なども開放に向かった．その後は，PSLを徐々に減量し，リンパ節も悪化することなく，症状改善した．経過からは，菊池病か不全型ベーチェットを疑っているが，確定診断は得られなかったが，症状改善し，退院となった．外来でPSLは漸減中止となったが，症状の悪化はなく終診となっている．
MVPを基礎疾患に持ち，新規心不全も発症したIEとの鑑別に難渋した不明熱の症例を経験したので報告する．