河本 敦夫

Atsuo KAWAMOTO

東京医科大学病院画像診断部

Department of Diagnostic Imaging, Tokyo Medical University Hospital

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【はじめに】
尿管を対象とする超音波検査法の記述は多くない．「尿管は細い管なので，とても普通の方法では超音波断層像が得られない．尿管は簡単に造影できるので，Ｘ線検査のほうがずっと有用である」¹，「通常，拡張のない尿管は超音波では見えない」²，「not normally visualized on US unless dilated」³，尿管の描出が難しいのは超音波検査黎明期から近年，そして洋の東西を問わない通説である．膵管など2mmに満たない管腔が当たり前に描出される現在，超音波での尿管描出について考える．
【尿管解剖】
尿管は，腎臓から膀胱へ尿を運ぶ一対の管腔臓器である．長さは25から30cmほどで，直径3から7mm，粘膜（移行上皮），筋層（輪層と縦層の平滑筋），外膜の三層構造を示す．解剖学的には，①腹部尿管（腹腔内），②骨盤尿管（骨盤内），③膀胱尿管（膀胱壁内）の3つに分かれる．走行は腎門内下側から腸腰筋前面に沿って下行し，途中で精巣（卵巣）動脈と交差する．第4腰椎レベルで総腸骨動静脈の前を超える．さらに骨盤側壁に沿って下行，骨盤底の上面を走行し，膀胱底部後方から筋層内に潜入，最後に三角部に開く．尿管の生理的狭窄部は，①腎盂尿管移行部（ureteropelvic junction: UPJ），②総腸骨動静脈交差部（preiliac segment），③尿管膀胱移行部（vesicoureteric junction: VUJ）の3箇所である⁴．
【尿管走査】
尿管全体の観察が求められるのは，血尿や尿細胞診陽性時の尿路検索ではなかろうか．尿路に閉塞があれば高位尿路は拡張するので，まず腹部尿管より検査を進める．腎盂尿管移行部は，腎盂と尿管が長軸状で観察できるよう，背側に近い後腋窩線上からの縦断アプローチで行う．腎が音響窓となるので，腎下端レベルまではこの走査で観察可能である．尿管に拡張があれば順に追っていくが，腹部尿管は腹側からの縦断アプローチで行う．腹部ガスを圧迫により排除し，指標となる層状構造を示す腸腰筋を描出，その前面を走行する管腔構造を見つける．精巣（卵巣）動脈との鑑別は適時カラードプラを使用する．尿管に拡張があれば，総腸骨動脈交叉部までは比較的高確率で描出が可能である．骨盤部尿管は，横断走査で腸骨内側縁と内腸骨動静脈を指標に根気よく観察する．同部の描出がもっとも困難である．膀胱尿管は膀胱を音響窓とするので，ある程度の貯尿が必要となる．結石を疑う場合，カラードプラを使用したtwinkling artifactはその存在を示唆する所見となる⁵．また周波数の高い探触子を用いることで尿管壁肥厚が明瞭となる．
【まとめ】
尿管全体の描出は困難でも，拡張があればどのレベルでの閉塞か推定可能である．ただし水腎症の検出のみで満足せず，生理的狭窄部を中心に閉塞部の同定を行う．また描出低下の最大の原因である消化管ガスの排除には，ある程度の時間が必要である．仰臥位を中心に左右側臥位を取り入れ，圧迫を最大限に使い描出していくことが肝要である．
参考文献
1）渡辺泱．超音波の臨床診断への応用と問題点（5）　泌尿器科領域から．臨床病理．1979；9：811-16.
2）関口隆三．腫瘍を見逃さないためのスキャンテクニック3）腎臓・脾臓・尿管．Medical Technology. 2013; 41（1）：30-4.
3）Hickey J, Goldberg F. Ultrasound review of the abdomen male pelvis and small parts. Philadelphia: Lippincott; 2003. p. 253-64.
4）Frober R. Surgical anatomy of the ureter. BJU. 2007; 100: 949-65.
5）Park SJ, et al. Evaluation of patients with suspected ureteral calculi using sonography as an initial diagnostic tool. J Ultrasound Med. 2008; 27: 1441-50.