藤井 雅邦, 万代 真理, 齊藤 俊介, 伊藤 守, 石山 修平, 藤原 明子, 那須 淳一郎, 藤岡 真一, 吉岡 正雄, 塩出 純二

Masakuni FUJII, Mari MANDAI, Shunsuke SAITO, Mamoru ITO, Shuhei ISHIYAMA, Akiko FUJIWARA, Jyunichiro NASU, Shinichi FUJIOKA, Masao YOSHIOKA, Jyunji SHIODE

岡山済生会総合病院内科

Internal Medicine, Okayama Saiseikai General Hospital

キーワード :

症例は60歳代男性．検診にて便潜血陽性を指摘され，大腸内視鏡検査を施行したところ盲腸にポリープを認めたため内視鏡的粘膜切除術を施行する目的で入院した．入院時，スクリーニング目的の血液検査にてCA19-9の上昇を認めたため，原因検索目的に各種検査を施行した．腹部超音波検査（US）では，膵体部の主膵管内に内部に点状高エコーを伴う，約20mm大の低エコー腫瘤を認め，それより尾側の膵管拡張を認めた．腹部造影CTでは，膵体部に約17mm大のやや強い造影効果を有する腫瘍を認め，末梢の主膵管は拡張していた．MRIにても同様に膵体部に造影効果を有する腫瘍を認め，主膵管の途絶は明らかではなかったが，腫瘍の末梢で主膵管は拡張していた．MRCPでは，主膵管は膵体尾部で拡張し，膵体部の主膵管内に充実性の腫瘍がはまり込み，腫瘍周囲に膵液が貯留している像を認めた．PET-CTでは腫瘍部に一致しわずかな集積を認めたが，悪性を積極的に示唆する所見は得られなかった．超音波内視鏡検査（EUS）では腹部USと同様で体部の主膵管内に低エコー腫瘤を認めた．同腫瘤に対し超音波内視鏡下穿刺吸引細胞診（EUS-FNA）を施行したが，確定診断には至らなかった．内視鏡的逆行性膵管造影（ERP）にて主膵管は体部で一部途絶を認め，末梢の膵管を認めた．内視鏡的経鼻膵管ドレナージ（ENPD）を留置し，連続して細胞診に提出したところClassⅣの所見であった．以上のことより膵体部癌が疑わしいと考え，手術（膵体尾部切除，脾切除，リンパ節郭清）を施行した．術後病理標本では，病変は拡張した膵管内に限局して増殖する乳頭状腫瘍であり，構造異型より悪性であったが，粘液産生はなく，その性状より膵管内管状乳頭腫瘍が考えられた．以上より病理診断は，ITPN（Intraductal tubulopapillary neoplasm）と診断された．
膵管内管状乳頭腫瘍（ITPN）は，膵管に充実性結節性病変を形成する，粘液非産生性の膵管内腫瘍で，膵腫瘍の1％未満，膵管内腫瘍の3％と稀である．膵管造影やMRCPで得られる蟹爪様所見やcork of wine bottle signが特徴的画像所見とされている．本症例で認めたUS，EUSでの膵管内に限局した腫瘤の所見もITPNを疑うべき特徴を示唆する所見と考えられた．ITPNに対してEUS-FNAが適応となりうるかは播種の問題から今後の慎重な検討が必要なものと考えられた．