工藤 真一郎¹, 増井 美帆¹, 詫摩 真久², 有木 晋平³, 吉住 文孝⁴, 森本 章生⁴, 森 宣⁵

Shinichirou KUDOU¹, Miho MASUI¹, Masahisa TAKUMA², Shinpei ARIKI³, Fumitaka YOSJIZUMI⁴, Akio MORIMOTO⁴, Hiromu MORI⁵

¹JCHO南海医療センター検査部, ²JCHO南海医療センター放射線科, ³JCHO南海医療センター消化器内科, ⁴JCHO南海医療センター外科, ⁵大分大学医学部放射線科

¹Department of Clinical Laboratry, JCHO Nankai Medical Center, ²Department of Radiology, JCHO Nankai Medical Center, ³Department of Gastrointestinal Medicine, JCHO Nankai Medical Center, ⁴Department of Surgery, JCHO Nankai Medical Center, ⁵Department of Radiology, Oita University Faculty of Medicine

キーワード :

【症例】
77歳女性．
【主訴】
下腿浮腫，体重減少，全身倦怠感
【現病歴】
2年前より体重減少あり．下腿浮腫，全身倦怠感を生じ近医受診し，腹部超音波検査にて膵頭部腫瘤，総胆管結石を疑われ精査加療目的で来院となった．
【入院時現症】
身長138cm体重42kg体温37.2℃血圧91/37mmHg脈拍85回/分腹部平坦，軟圧痛なし．
【入院時検査所見】
WBC 1700/μL，RBC 112万/μL，Hb 4.7g/L，PLT 5.4万/μL，AST 32U/L，ALT 14U/L，T-BIL 0.9U/L，腫瘍マーカーCEA 2.2ng/mL（5.0ng/mL以下），CA19-9 163.4U/mL（40.0U/mL以下）
【超音波所見】
胆嚢に接し30×25mmの不整な低エコー腫瘤を認める．境界不明瞭，辺縁不整，内部不均一な低エコーで腫瘤内に僅かな血流シグナルあり．占拠部位から胆嚢底部を首座とする胆嚢癌を疑った．腫瘤と肝との境界は不明瞭で，肝浸潤を伴うとした．ただ，腫瘤と胆嚢内腔は明瞭に分離でき，胆嚢壁内膜の層構造は比較的保たれ，胆嚢内腔に不整な突出も認めなかった．胆嚢癌を疑ったものの，胆嚢外からの圧排の可能性も否定できず，肝腫瘍との明確な判別はつかなかった．
【CT所見】
胆嚢底部相当部に低濃度腫瘤を認めた．境界は胆嚢側で明瞭，肝側で不明瞭，造影すると早期濃染は見られず，経時的に辺縁がゆっくりと，僅かに造影された．胆嚢癌としては造影効果が弱いものの，腫瘤は胆嚢内腔を占拠するように見え，胆嚢癌とその肝直接浸潤が疑われた．
【入院後経過】
胆嚢癌とその肝浸潤と診断され，胆嚢摘出術+肝切除術が施行された．病理組織診断にて腫瘍増殖の中心は肝内に存在し，門脈域主体の浸潤を認めた．胆嚢粘膜には上皮内病変を認めず，肝内胆管に上皮内癌を伴うことから肝内胆管癌（胆管浸潤型）と診断された．
【まとめと考察】
術前に胆嚢癌との鑑別が困難であった肝内胆管癌（胆管浸潤型）を経験した．肝内胆管癌は肝内胆管に発生し，肉眼的に腫瘤形成型，胆管浸潤型，胆管内発育型に分類される．胆管浸潤型は周囲結合織に浸潤性に発育し，末梢胆管の拡張を伴うことが知られている．今回の症例は腫瘍が胆嚢に接し，胆嚢体底部に発生した胆嚢癌と明確な判別が困難であった．主にCTで胆嚢癌を疑われ，超音波検査で胆嚢癌として矛盾しない所見が得られたものの，胆嚢内膜の連続性を精緻に観察することで，胆嚢外病変の可能性を指摘し得たと思われる．