増谷 聡, 岩本 洋一, 石戸 博隆, 先崎 秀明

Satoshi MASUTANI, Yoichi IWAMOTO, Hirotaka ISHIDO, Hideaki SENZAKI

埼玉医科大学総合医療センター小児循環器科

Pediatric Cardiology, Saitama Medical University Saitama Medical Center

キーワード :

【目的】
エコーによる拡張能評価をどう捉えたらよいか，自験例から考察する．
【検討1】
10成犬．圧トランスデューサーを左房，左室に，超音波クリスタルを左室3方向に埋め込み，慢性期に覚醒状態で計測した．左室容積の時間変化から僧房弁流入速度E, A, E deceleration time（DT）を，長軸長の時間変化からe’を算出した．容量負荷は自律神経ブロック後デキストラン500mL/10分間投与で，心不全は高頻度ペーシングで作成した．正常犬，正常犬容量負荷，心不全犬で拡張指標を検討した．それぞれ左房圧は7.1，22.1，22.6mmHgで，後二者はほぼ同等の左房圧で比較した．心拍数は後二者で同程度であった．E/A比は後二者で同定度に上昇（1.6，3.4，3.1）したが，E上昇は容量負荷で大きかった（98，183，140mL/s）．e’は正常と比して，容量負荷では増加したが，心不全では減少した（36，48，26mm/s）．は，心不全で有意に延長した（30.6，32.1，41.9 ms）．結果として同程度の左房圧に対し，E/e’は心不全で容量負荷でより有意に大きかった（30，42，58 cm2）．心不全でDTはより短縮し（81，68，50 ms），左室chamber stiffnessがより増大した（0.8，1.39，2.65 mmHg/mL）．
【検討2】
二心室循環を有する61小児例で，心エコーとカテ（pressure wire）で左室圧を同時計測し，実臨床でのエコーによる拡張能評価を検証した．一回拍出量はFick法で計測した．e’vs，DT vs chamber stiffness, E/e’vs EDPの相関はそれぞれr=-0.42, -0.35，0.48と粗に留まった．しかし，侵襲的指標の90th percentileを予測するcut-offは（ROC解析），e’，DT, E/e’でそれぞれ6.2cm/s, 100ms, 16.4で，特異度はそれぞれ0.83，0.77，0.93，AUCはそれぞれ0.86，0.82，0.81と実用レベルであった．（相関は弱いが，悪ければ参考になる．）
【検討3】
僧房弁流入波形E＜Aは軽度拡張障害と考えられている．しかし，E＜Aでdeceleration timeが非常に短い重篤な拡張型心筋症小児例と，E＜Aで腹部圧迫により非常に急峻な拡張末期圧断面積関係の上昇（increased stiffness）がみられた大動脈離断複合術後小児例を経験した．これらの症例は心不全症状が高度で，後者は駆出率は全く正常であり，E＜Aでも重篤な拡張障害があり得ることが示唆される．
【まとめ】
同等の左房圧でも，心不全ではDTが短く，E/e’は高値となり，容量負荷ではE/e’の上昇が少ない．このように流入波形やE/e’は左房圧のみで決まるのではない．さらに流入波形による重症度判定には，明らかに例外が存在する．実臨床データではエコーとカテの拡張指標の相関は弱く，エコー指標自体を拡張能そのものと考えるべきでない．
【結論】
エコーによる拡張能評価は，負荷条件依存性を念頭においた解釈を要する．明らかな異常を呈した場合は，異常の存在を念頭に臨むのがよいが，明らかな異常値を呈さない場合に拡張能が悪くないとはいえない．拡張能評価には，全臨床情報とドプラー指標に加え，経時変化の中での左房容積も加味し，総合的な解釈が必要であると考える．