柏原 宏美

Hiromi KASHIHARA

大阪警察病院産婦人科

Obstetrics and Gynecology, Osaka Police Hospital

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骨盤臓器脱の発生に肛門挙筋損傷がリスク因子の一つであるとされ，その原因は経腟分娩である．また，骨盤臓器脱術後の再発も肛門挙筋損傷により増加するといわれる．肛門挙筋の損傷は触診でも診断は可能であるが，MRIや超音波を用いることでより客観的に正確な診断が可能である．今回，より簡便でリアルタイムに観察可能な経会陰超音波を用いた肛門挙筋の評価について紹介する．
経会陰超音波では，体位はベッド上での砕石位で，軽度上半身をおこし，膝を立てて軽く足を開いた状態でおこなう．撮像方法には2Dと3D/4Dの方法がある．
2Dでは，通常の経腹超音波に用いる3.5〜5MHzコンベックプローブを陰裂に縦向きにあて，正中矢状断で直腸肛門角の尾側に見えるhighechoicな部分が肛門挙筋である．プローベを左右に傾けながら，肛門挙筋の走行を追い恥骨や骨盤壁との結合部位に欠損があるかを観察することができる．また，正中像で患者に骨盤底筋体操をさせると，肛門挙筋収縮の様子も観察できる．
3D/4Dではaxial planeで評価ができることが利点である．当院ではDietzらの報告と同様の方法で行っている．肛門挙筋収縮時の4Dボリュームデータから恥骨下縁と肛門挙筋の最短距離でのaxial planeを作成しV字状の高輝度エコー像が肛門挙筋である．その断面を基準として5mm尾側から12.5mm頭側にかけて，2.5mm毎に断層写真（TUI; tomographic ultrasound imaging）を合成する．そして肛門挙筋の恥骨，骨盤筋膜腱弓との付着部位の欠損を断裂（avulsion）と判定する．また，肛門挙筋の過伸展は，怒責時の4Dボリュームデータよりaxial planeで恥骨と肛門挙筋で囲まれた挙筋裂孔の最大面積を測定しする．25cm²以上を過伸展（ballooning）と判定する．
経会陰超音波での肛門挙筋の断裂（avulsion）により骨盤臓器脱の発生リスクは1.9倍に増加し，特にその傾向は子宮脱で4.0倍，膀胱瘤で2.3倍と顕著であると報告されている．また，肛門挙筋の過伸展（ballooning）についての報告では，骨盤臓器脱と肛門挙筋裂孔の面積を検討したところ，骨盤臓器脱あり群では27.1cm²に対し，骨盤臓器脱なし群では21.0cm²と有意に骨盤臓器脱あり群で肛門挙筋裂孔の面積が大きいという結果であった．ROC曲線を用いた解析で25cm²をカットオフ値とするのが感度，特異度が高くなるとされている．
このような方法で経会陰超音波を用いて肛門挙筋損傷を評価することは，将来の骨盤臓器脱発症のリスクや，術後再発のリスクを評価に有用であり，骨盤臓器脱の予防や，術式選択に寄与することが期待される．