大野 栄三郎¹, 廣岡 芳樹², 川嶋 啓揮¹, 杉本 啓之¹, 林 大樹朗¹, 桑原 崇通¹, 森島 大雅¹, 河合 学¹, 中村 正直¹, 後藤 秀実^{1, 2}

Eizaburo OHNO¹, Yoshiki HIROOKA², Hiroki KAWASHIMA¹, Hiroyuki SUGIMOTO¹, Daijuro HAYASHI¹, Takamichi KUWAHARA¹, Tomomasa MORISHIMA¹, Manabu KAWAI¹, Masanao NAKAMURA¹, Hidemi GOTO^{1, 2}

¹名古屋大学大学院医学系研究科消化器内科学, ²名古屋大学医学部附属病院光学医療診療部

¹Department of Gastroenterology and Hepatology, Nagoya University Graduate School of Medicine, ²Department of Endoscopy, Nagoya University Hospital

キーワード :

【背景】
膵管内乳頭粘液性腫瘍（膵IPMN）は比較的長い経過にて腺腫から浸潤癌にいたる膵腫瘍であり，近年では通常型膵管癌（PDAC）の高危険群としても認識されてきている．IPMN患者の予後改善のために正確な悪性度診断，進展度診断が求められている．
【目的】
膵IPMNの悪性例を診断するために重要な画像所見（Critical point）を評価し，IPMN術前診断における造影超音波内視鏡検査（CE-EUS）の有用性を検討すること．
【対象】
対象は2014年4月までに当科にて診断した膵IPMN616例中，術前にCE-EUSと造影CT（MD-CT）を施行した207切除例．手術適応は主膵管型IPMN，EUSにて壁在結節（MN）を認める分枝型IPMN，有症状例，PDAC合併例とした．非浸潤癌，浸潤癌及びPDAC合併例を悪性例とし，悪性予測因子となる画像所見を含む臨床病理学的因子につき多変量解析にて検討した．既報の如くCE-EUSにおいてMNは血流を認める隆起成分と定義しType3：主膵管壁や嚢胞壁に壁肥厚様所見を伴い表面構造が不整で鋸歯状構造を呈する隆起が存在する病変，Type4：結節成分に連続した周囲膵組織と境界が不明瞭な低エコー領域が存在する病変を高悪性度所見とした．（Ann Surg 2009）
【方法】
超音波造影剤は当施設のIRB認可の上sonazoid^®を使用した．sonazoid^®は1バイアルを2mlで懸濁し0.015ml/kgをボーラス静注し使用した．内視鏡は基本的に電子ラジアル型を用いPentax社製EG3670URK，Olympus社製GF-UE260-AL5，富士フィルム社製EG-530UR2を使用した．観測装置と造影設定は主として日立アロカメディカル社製HiVision900，HiVision Ascendus（WPI法，MI値0.16-0.23）又はProsoundα-10（ExPDD法，MI値0.25）又は富士フィルムメディカル社製SU8000（カラードプラ造影）を使用した．
【検討項目】
1）膵IPMNのMNの診断能（CE-EUSとMD-CTとの比較），2）悪性予測因子の検討．検討する因子は（嚢胞径（＞30mm），主膵管径（＞10mm），MD-CTによるMN，CE-EUSによるMN形態（type3/4），MPD進展所見，性別，症状）とした．
【結果】
最終的に主膵管型：混合型：分枝型=23:47:112と病型分類され，最終病理診断は腺腫：非浸潤癌：IPMN浸潤癌：PDAC合併=106:43:47:11で48.8％が悪性例であった．1）全207例に病理学組織学的にMNを認め，MD-CTでは103例（49.8％），CE-EUSは全例でMN（+）であった．また，悪性例101例中28例（27.7％）はEUSのみで結節を指摘可能であった．2）多変量解析の結果，CT-MN（OR3.63: 95％CI1.74-7.66），EUS-MN（type3/4）（OR3.18: 95％CI1.49-6.87），有症状例（OR2.96: 95％CI1.40-6.47），MPD進展所見（OR2.94: 95％CI1.43-6.15）が独立した悪性予測因子であった．
【考案】
膵IPMNの術前診断においては正確なMN形態診断及び病変の進展度診断が必要となる．CE-EUSは造影により粘液塊を除外した上で，高いコントラスト分解能により詳細かつ正確な進展度診断を可能とするモダリティである．
【結語】
膵IPMNの術前悪性度診断，進展度診断にCE-EUSは有用な検査法である．