岩永 史郎

Shiro IWANAGA

埼玉医科大学国際医療センター心臓内科

Department of Cardiology, Saitama Medical University, International Medical Center

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大動脈弁狭窄症（AS）の重症度評価には，収縮期の最大血流速度，最大・平均圧較差，弁口面積（AVA）が用いられる．血流速度と圧較差はASの機能的重症度指標で，一回拍出量，末梢血管抵抗，左室機能，AR，貧血や腎不全，甲状腺機能など多くの因子の影響を受ける．AVAが同じでも，貧血や末梢血管拡張によって圧較差は増加する．逆に，左室収縮障害により低心拍出量となると，重症ASであっても圧較差は低くなる．これが，低流量・低圧較差AS（low-flow low-gradient AS）である．加えて，末梢血管抵抗の増加（血圧上昇），静脈還流量減少，僧帽弁狭窄や左室流出路狭窄の合併でも同様の病態を生じる．AVAは解剖学的重症度指標であり，血行動態の影響を受けにくい．しかし，心拍出量が著明に低下したAS例では圧較差のみではなく，AVAも過小評価される．強心薬であるドブタミンを負荷して，AVAが0.3 cm2以上増加し，最終的に1.0 cm2以上になれば，低心拍出による機能的ASと診断する．AVAの計測には，弁口を直接にトレースする方法と，左室流出路から狭窄部にかけて血流が何倍に加速されるかを求め，左室流出路断面積から比例計算で求める方法（連続の式）がある．トレース法では，大動脈弁短軸像を拡大表示して，弁口が最も狭く見える断面を描出する．画像をフリーズし，弁口が最も広く見える時相でトレースする．トレース法は，弁石灰化や断面ずれが誤差要因となるが，血行動態の影響を受けにくい解剖学的指標である．弁石灰化による音響陰影などがトレースを困難にするが，カラードプラ像で交連部がどこまで開口しているかを確認するとトレースしやすくなる．また，連続波ドプラ（CW）法の血流速度から求めた圧較差は，実際の圧較差を過大評価することが多い．狭窄部では血流が加速して，圧エネルギーが運動エネルギーに変換される．狭窄後に渦ができると，血流の運動エネルギーが熱となり消費されるが，渦ができにくいと圧エネルギーに再度変換される．これは圧力回復現象と呼ばれ，簡易ベルヌーイの式で圧較差を過大評価する原因となる．弁性狭窄のように板に開いた穴のような狭窄では，流れの剥離によるエネルギー損失が大きく，狭窄部で加速された血液の運動エネルギーを圧力のエネルギーに戻すことができない．狭窄出口部における圧力回復が期待できないため，縮流帯での最大流速をCW法で計測して圧較差を計算すると，狭窄で生じる実際の圧較差と近くなる．左室流出路狭窄や筋性弁下狭窄のような形状の狭窄では，流れの剥離によるエネルギー損失を生じにくい．狭窄部で加速された血液の持つ運動エネルギーが効率よく変換されて，圧力が再上昇する．狭窄による圧力損失が少なくなり，圧較差は最大流速から計算した値よりも小さくなる．日本人に多い小柄な高齢女性のASでは，左室流出路やバルサルバ洞が小さく圧較差が過大評価されやすい．CW法を用いる連続の式でも同様の問題点がある．いずれの方法を用いてもASの重症度評価においては，計測の精度を考慮しなければならない．一つの方法で評価するのではなく，複数の方法を用いて重症度を評価する必要がある．