久保田 義則

Yoshinori KUBOTA

国立循環器病研究センター臨床検査部

Department of physiology, National Cerebral and Cardiovascular Center

キーワード :

【理想形を考える】
エコー報告書には3つの顔があり，①依頼医に対する返答と，②次回検査時の参照資料である．そして，忘れてならないのは，③データベースである．理想的な報告書を考えると，検査時にデータが入力されるのが望ましい．エコー検査は，単純にデータを取得するのではなく，常にデータを解析・診断しながら手順を進めている．そのため，検査中に最も正確な報告書のイメージが出来上がっている．血管の走行や病変部位も，検査者のイメージの中では鮮明に描かれているが，時間の経過とともに徐々に不鮮明になる．従って，理想的なエコー報告書は検査中に作成されるのが望ましい．両手が検査機器に塞がれている状態で使える入力手段は，足，口，超音波装置となる．超音波装置に所見入力端末の機能があれば，検査データと所見が即時に報告書端末に入力されることになる．今回は，現有の機器での理想を述べる．
【血管エコーの特性】
血管エコー報告書に特異的な事柄は，シェーマを上手く運用することにある．他領域では，一枚のエコー画像で観察部位，病変を表現することができるものが多いが，四肢血管には左右，血管名，観察方向などの情報が不可欠である．それでも検査実施者以外にとっては理解困難な画像であり，シェーマによる補足が不可欠である．エコー報告書の雛形を作成する時，最初に考える必要のある事は，データベースである．今回はコンピュータ入力の想定で進めるが，根底は臨床診断が望ましい．
【データベース的考え方】
エコー検査は臨床診断の検証依頼に起始し，エコー診断で答える形式のため，データベースの構築は，患者別と疾患別となる．報告書の作成は，疾患別の入力フォームを使用し，疑診を肯定するデータと鑑別疾患を除外するデータが入力され，エコー診断へと導かれる．報告書作成時に最も時間を要するのがシェーマの作成である．最初にエコー診断が入力されれば，診断に該当する複数の登録済定型的シェーマから，近似のシェーマを選択すれば効率が良い．経過観察症例の場合は，前回報告のシェーマを選択・修正が効率的である．報告書には付加情報の記載欄が開くように準備し，血管内治療や外科治療に際して必要となる情報を付記できるような配慮が欲しい．また，経過観察の場合には，チェックポイントが明確である必要がある．
【基本と効率を備える】
エコー診断を記述する時には，full spell または正式な日本語での記載が望まれる．特に略語は通常使用には便利であるが，公文書としての報告書への記載は慎むべきである．特に他院への紹介に使われた時などに，略語を誤解され，患者に不利益となることも危惧されるからである．まとめると，報告書の基本的な表現形は1つであるが，入力形式は3種類となる．①初回診断・経過観察用，②術前付加情報用，③術後経過観察用の入力フォームが臨床診断に応じて用意されると，効率良い報告書作成が行える．現有の診断手順にならった入力フォームで運用を始めるが，新しい診断法が確立された時に，容易に項目を追加できるような作り方であることも大切である．