今井 元, 北野 雅之, 大本 俊介, 門阪 薫平, 宮田 剛, 鎌田 研, 坂本 洋城, 工藤 正俊

Hajime IMAI, Masayuki KITANO, Shunsuke OMOTO, Kunpei KADOSAKA, Takeshi MIYATA, Ken KAMATA, Hiroki SAKAMOTO, Masatoshi KUDO

近畿大学医学部付属病院消化器内科

Gastroenterology and Hepatology, Kinki University Faculty of Medicine

キーワード :

【背景】
近年の各種画像検査の向上による膵領域の画像診断は飛躍的に向上している．それらの画像検査の中で超音波検査は簡便で非侵襲的検査として第一選択であることは疑いの余地はない．一方で検診などにより膵管癌の発見率は0.06％程度と非常に低い．田中らによると，膵管癌の間接的所見のうち，膵体部での主膵管拡張が2.5mm以上の所見，膵嚢胞の長径が5mm以上の所見が認めた場合は，膵管癌のリスクとしてそれぞれ6.38倍，6.23倍と有意差をもって高値であり，さらにこれらの所見を併せ持つ場合はさらに27.5倍と高値であった．1）これらの間接所見や膵管癌リスクファクターである，家族歴，糖尿病，慢性膵炎などの既往を認めた場合には更なる詳細な精査が必要と考える．詳細な精査の中で，超音波検査領域では近年，超音波造影剤に対し一定の音圧をかけ共振あるいは崩壊させ発生する二次性の高調波を選択的に映像化し，病変の血行動態などを評価できるcontrast enhanced ultrasonography（CE-US）が注目されている．我々は充実性腫瘍に対しての染影パターンを4つに分類した．腫瘍内に血流を認めないものをType Ⅰ，周辺の膵実質と比較して血流が乏しくまた不均一な血流動態を示すものをType Ⅱ，周辺の膵実質と比較し血流は同程度で染影後は周囲と境界不明瞭になるパターンをTypeⅢ，周辺実質と比較し血流が豊富であるパターンをTypeⅣとした．TypeⅠは15例中14例に，TypeⅡは29例全例で膵管癌を，TypeⅢは8例中7例で腫瘤形成性膵炎，TypeⅣは10例中7例に神経内分泌腫瘍であった．2）またD’Onofrio等は充実性腫瘍の造影パターンを6種類に，嚢胞性腫瘍は8種類に分類し，それらのaccuracyは膵管癌で87.8％，神経内分泌腫瘍は90.5％，嚢胞性腫瘍は97.1％，膵仮性嚢胞が99％といずれも非常に高い成績であった．3）また当院での検討では，2cm未満の膵癌においてCTでの検出率が68％であるのに対し，CE-USでは95％と有意に良好な成績を示しており，造影により存在診断の向上を認めている．2）このようにCE-USは質的診断だけでなく，存在診断にも非常に有用であった．
【各膵疾患のCE-US像】
膵管癌の超音波画像の特徴は，不整形で辺縁不整，内部は低エコー腫瘤を示し，造影超音波画像では造影CTと同様に非腫瘍部と比べhypovascularパターンを示し，上記の分類ではTypeⅠおよびTypeⅡに分類された．腫瘤形成性膵炎については辺縁が不整で，内部に石灰化を伴うことがある．ただしBモードのみでの鑑別はしばしば困難なことが多い．造影超音波画像では周辺膵実質と比較してisovascularパターンを示しTypeⅢを示した．また造影を行うことで主膵管が腫瘤内部を貫通するpenetrating ductal signがより鮮明になることが膵管癌との鑑別に有用であった．神経内分泌膵腫瘍の特徴は類円形で辺縁が明瞭かつ平滑であり，内部が均一な低エコー腫瘤として描出される．造影超音波画像では比較的早期から周辺膵実質と比較してhypervascularパターンを示し，上記分類ではTypeⅣに分類された．
【結語】
CE-USは膵疾患おいて存在診断，質的診断に有用な検査と考えられる．通常のBモードで膵管拡張，胆管拡張，膵嚢胞など膵腫瘍を疑わせる間接所見を認めた場合にCE-USを行い膵腫瘍の存在の有無を確認することが肝要である．しかしながら現在本邦では第二世代超音波造影剤は肝疾患，乳癌のみに適応であり，膵疾患への適応はない．本邦においても早期の保険収載を願ってやまない．
【参考文献】
1. Radiology 2010;254: 965-972　
2. Gut 2004; 53: 854-859　
3. European Journal of Radiology 2012;81:630 638