若杉 聡¹, 金輪 智子², 北浦 幸一², 小宮 雅明², 平田 信人³, 加納 宣康⁴, 成田 信⁵, 星 和栄⁵, 光嶋 徹⁶, 石田 秀明⁷

Satoshi WAKASUGI¹, Tomoko KANAWA², Kouichi KITAURA², Masaaki KOMIYA², Nobuto HIRATA³, Nobuyasu KANOU⁴, Makoto NARITA⁵, Kazuei HOSHI⁵, Tooru MITSUSHIMA⁶, Hideaki ISHIDA⁷

¹亀田総合病院消化器診断科, ²亀田総合病院超音波検査室, ³亀田総合病院消化器内科, ⁴亀田総合病院外科, ⁵亀田総合病院病理, ⁶亀田幕張クリニック内科, ⁷秋田赤十字病院超音波センター

¹Division of Digesitive Diagnosis Department of Internal Medicine, Kameda Medical Center Hosipital, ²Ultrasonography Room, Kameda Medical Center Hosipital, ³Division of Gastrroenterology Department of Internal Medicine, Kameda Medical Center Hosipital, ⁴Division of General Surgery Department of Surgery, Kameda Medical Center Hosipital, ⁵Department of Anatomical Pathology, Kameda Medical Center Hosipital, ⁶Department of Gastroenterology, Kameda Makuhari Clinic, ⁷Center of Diagostic Ultrasound, Akita Red Cross Hospital

キーワード :

【はじめに】
胆嚢腺筋腫症は良性疾患であり,画像診断で特徴的所見であるRokitansky-Aschoff洞（以下RAS）の過形成が指摘されれば,経過観察されることが多い．胆嚢腺筋腫症の問題点としては,癌が合併した場合にどのように診断するべきか,という点が挙げられる．しかし,癌合併の問題点以外に,経過観察中に強い炎症の合併で画像が大きく変化し,時に重篤になる場合がある点についての報告は少ない．今回我々は,経過観察中に急激に画像が変化した胆嚢腺筋腫症の2例を経験したので,報告する．
【症例1】
59歳,男性．定期的に当院幕張クリニック人間ドックの超音波検査を受けていた．胆嚢底部に限局性壁肥厚像を認め,内部に小類円形無エコー像を認めることから,胆嚢腺筋腫症と診断され,経過観察されていた．2008年胃癌の内視鏡治療目的に当院受診．内視鏡的治療の結果,低分化腺癌と診断された．外科的な追加手術が必要だったため,術前検査として超音波検査を行ったところ,胆嚢底部から肝にかけて約3cmの腫瘤像を認めた．カラードプラ検査では腫瘤内部に樹枝状の血流シグナルを認めた．造影超音波検査では,腫瘤は血管早期相で周囲と同等に造影され,血管後期相で徐々に造影不良になり,後血管相で造影欠損となった．超音波内視鏡検査では,腫瘤に接する胆嚢底部に後方エコーの増強を伴う類円形低エコー結節を認め,内部変性したRASと思われた．手術の結果,胆嚢底部から肝にかけての腫瘤は膿瘍であった．
【症例2】
72歳,男性．定期的に当院幕張クリニック人間ドックの超音波検査を受けていた．2010年の超音波検査で胆嚢底部に限局性壁肥厚を認め,内部に小類円形低エコー像を認め,胆嚢腺筋腫症と診断された．2011年1月に強い心窩部痛を訴え,プロトンポンプインヒビターを処方され,軽快した．その後のMRI検査で黄色肉芽腫性胆嚢炎を疑われたため,当院外科紹介となった．超音波検査,CT,MRIで胆嚢底部から腹壁にかけて楔状の腫瘤像を認めた．この腫瘤は超音波検査では境界が比較的明瞭な低エコーだったが,胆嚢底部との境界は不明瞭であった．胆嚢底部は壁が肥厚し,層構造が消失した低エコー像を呈し,内部に音響陰影を伴う高エコー像を認めた．胆嚢穿孔と腹壁への炎症の波及を疑った．手術の結果,胆嚢底部は腹壁と癒着を認めた．病理学的には胆嚢底部に炎症性細胞浸潤と線維化を認め,標本中に腹壁筋と思われる筋組織を認めた．しかし,胆嚢粘膜に異型細胞は認めず．胆嚢の炎症が腹壁へ波及し,膿瘍を形成して,一塊になったものと考えた．
【考察および結語】
胆嚢腺筋腫症は,良性疾患で画像で典型的所見が得られれば経過観察されることが多い．しかし,胆嚢腺筋腫症の一部は拡張したRASの一部が破綻して,黄色肉芽腫性胆嚢炎に進展する例が報告されている．今回呈示した2例は,胆嚢底部のRASの破綻が壁内にとどまらず,壁外にまでおよんだため,肝や腹壁に膿瘍を形成したものと推察した．