丸尾 健¹, 小室 拓也²

Takeshi MARUO¹, Takuya OMURO²

¹財団法人　倉敷中央病院循環器内科, ²財団法人　倉敷中央病院臨床検査科

¹Cardiovascular Medicine, Kurashiki Central Hospital, ²Laboratory Medicine, Kurashiki Central Hospital

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心臓再同期療法（CRT）が臨床に出現してから10年以上が経過した．心エコーを用いたCRTの効果予測に期待が寄せられたが,心エコー指標は多施設大規模試験で否定され,ガイドラインに採用される様な指標はない．CRTの有効性は Dyssynchronyの評価のみでは予測し得ないとされるが,Dyssynchronyの定義,評価自体も未だ曖昧な点が多い．そこで改めて心エコーによるDyssynchrony評価の問題点を考えてみたい．①計測時相は？：カラー組織ドプラを用いた心筋速度の指標は,多くの大規模試験で否定されたが,何が問題だったのだろうか？速度であり局所機能を正確に反映していないこと,再現性,角度依存性などの手法の問題もあるが,それ以上に“駆出期”の時間差を比較するというDyssynchronyを評価する概念が違っていたのではないだろうか．左脚ブロックなど電気的に中隔が早く,側壁は遅く興奮する場合に,駆出期のみ評価した場合,電気的興奮の時間差を反映せず,前駆出期も含めて評価したほうがより電気的興奮のDyssynchronyと一致するとの報告もされている．②最大値の比較？：Speckle trackingを用いたStrainによる指標が提唱され,多くの場合“最大Strain値”の時間差が有用であるとされている．しかし,最大Strain値の時相は,心筋収縮と心腔内圧の拮抗する関係で決まり心筋の電気的興奮の時相よりも遅れる．そのため電気的Dyssynchronyとの乖離が大きい．理論的には最大ではなく最初のpeak値の方が,電気的Dyssynchronyを反映している可能性がある．③Dyssynchrony評価のみでいいのか？：Dyssynchronyは単に一時点での時間的な差を評価するだけであり,空間的ずれの程度は評価できていない．そのため,Dyscoordinationという概念が提唱され,幾つかの指標が提唱されている．Strain delay indexはDyscoordinationと収縮力を考えた指標で有用であるとされる．Wang CL等によってStrain rateを用いた正に対する負の成分の割合を比較した指標も報告されている．④DyssynchronyとDys-coordinationは独立した物か？：当院において様々な左室内腔径,駆出率のペーシング患者を対象としDyscoordinationの有無を検討した．結果,Dyscoordinationの程度は様々であり,Dyssynchronyとは別に評価する必要があると考えられた．心エコーを用いたDyssynchrony評価はいまだ多くの部分が不明確である．今後もさらなる検討が必要と考えられる．