関野 和, 三村 朋子, 岡田 朋美, 小松 玲奈, 早田 桂, 吉田 信隆

Madoka SEKINO, Tomoko MIMURA, Tomomi OKADA, Reina KOMATSU, Kei HAYATA, Nobutaka YOSHIDA

広島市立広島市民病院産科婦人科

Obstetrics and Gynecology, Hiroshima City Hospital

キーワード :

【緒言】
動脈管が早期に閉鎖をすると胎児右心不全をきたし胎児水腫などの原因となる．出生後は胎内循環から胎外循環に変化し，出生後の適切な早期対応により改善にむかう症例も報告されている．また心筋の障害をおこすことはまれである．今回胎児期に動脈管狭小化をみとめ早期動脈管閉鎖がうたがわれたが，出生後に著しい左心機能低下をみとめ心筋炎と診断された症例を経験したので報告する．
【症例】
34歳，経産婦．前回妊娠時切迫早産の既往あり．本人の既往・家族歴ともに心疾患なし．自然妊娠にて妊娠成立．妊娠20週時の胎児スクリーニングでは異常なかった．妊娠24週5日に頸管長短縮と周期的な子宮収縮をみとめ切迫早産管理目的で入院となる．塩酸リトドリン点滴以外の薬剤投与はなく，通常の切迫入院管理であった．妊娠29週6日超音波断層法にてCTAR44%と心拡大あり，TCD40mm，TR2/4，軽度心嚢液貯留をみとめた．PDAが2.5mm（前後6mm）と狭小化していたため早期動脈管閉鎖傾向による右心不全を疑い注意して経過観察していた．またLVEF51%と軽度の左心機能低下もみとめた．妊娠30週5日NSTモニターで細変動減少，一過性頻脈減少をみとめ超音波検査を施行したところPDAは25mmと変わりなかったが，CTARは56%まで拡大，Tei index（RV）0.94と上昇，心嚢液，胎児胸水貯留あり緊急帝王切開となった．1536g女児を娩出．AS8/8で酸素投与にてNICU入室となった．出生直後の心エコーではLVEF61%でPDAは2.5mmと閉鎖していなかった．状態はおちついていたが生後5時間後より心不全徴候増悪しカテコラミンを開始した．生後8時間でLVEFは38％まで低下し挿管となった．CK上昇，心室筋層の非薄化をみとめ心筋炎が疑われた．日齢2日にはLVEF30%まで低下しCKはさらに上昇，トロポニン定量，NT-proBNPも陽性であった．DIC傾向となったため心不全治療に加え抗DIC療法も行った．日齢3日目よりLVEF54%と徐々に改善にむかった．β2阻害薬，ACE阻害薬の内服に移行し日齢70日に退院となった．現在心機能は良好で通常の生活を送っている．
【考察】
今回の症例では切迫早産入院中に胎児心拡大と三尖弁逆流，動脈管狭小化をみとめ出生前の診断では動脈管早期閉鎖が疑われた．出生後右心不全は軽快にむかったが，左心機能の著しい増悪をみとめた．心筋の菲薄化，CKやトロポニンT上昇などから臨床的に新生児急性心筋炎と診断された．ただしウイルス分離も陰性であり生検をおこなっていないことから病理学的な確定診断にはいたっていない．動脈管狭窄と心筋炎の関連についての文献は認めなかったが，今回の症例では動脈管狭小化による右心機能低下に加え，心筋炎による両心機能低下が合併した可能性が示唆された．