生田 新一郎, 高瀬 徹, 磯野 員理, 菅 竜也, 森本 啓介, 岩永 義高, 平野 豊, 宮崎 俊一

Shinichiro IKUTA, Toru TAKASE, Kazumichi ISONO, Tatuya SUGA, Keisuke MORIMOTO, Yoshitaka IWANAGA, Yutaka HIRANO, Shunichi MIYAZAKI

近畿大学医学部循環器内科

Division of cardiology, Department of Internal medicine, Kinki university school of medicine

キーワード :

【症例】
86歳女性
【主訴】
呼吸困難
【現病歴】
2002年に動悸の精査目的にて当院受診，この時施行された心エコー検査で大動脈弁狭窄症（大動脈弁硬化と大動脈弁口流速3.8m/s，推定大動脈-左室平均圧較差35mmHg，最大圧較差58mmHg）の指摘を受けた．手術治療は希望されず，外来通院を継続されていたが経年的に推定大動脈-左室最大圧較の増大を認めていた（2004年66mmHg，2006年75mmHg，2008年93mmHg）．この間，安静時の呼吸困難の自覚はなく，軽労作での息切れを感じられており問診上NYHAⅢ度で経過していたが，2009年10月定期外来受診時に倦怠感と顔面浮腫，ふらつきを認め入院となった．この時の心エコー検査では大動脈弁口流速6.1m/s（平均圧較差93mmHg，最大圧較差154mmHg）を指摘あり，再度重症大動脈弁狭窄症に対する手術治療を説明するも高齢を理由に拒否されていた．2010年5月早朝トイレ歩行後に呼吸困難感出現，その後安静にても症状改善なく当院緊急入院となった．
【入院後経過】
聴診にて全肺野にラ音を伴っており，胸部レントゲン検査で肺うっ血像を認めた．心エコー所見では，大動脈弁口流速6.1m/sとほぼ変化はなかったが推定右室圧が以前の39 mmHgから59 mmHgへ悪化していた．肺うっ血に対する治療を開始したが薬物治療に対する反応は不良であり，その後呼吸困難は起座呼吸状態となった．このため，非侵襲的陽圧換気療法を行ったところ，起座呼吸は改善し全肺野のラ音も消失した．非侵襲的陽圧換気療法開始6日目に施行した心エコー検査では，心不全増悪期と比較して左室拡張末期径の縮小を認めた．また，非侵襲的陽圧換気治療on-offで比較したところ，非侵襲的陽圧換気onでは拡張早期左室流入血流速（E）= 79.1m/s，拡張早期左室流入血流速/僧帽弁輪部速度（E/E’）=27であったのに対して非侵襲的陽圧換気offではE=95.8m/s，E/E’=33と増加を認めた．その後，手術治療に対して合意されたため，術前まで非侵襲的陽圧換気療法継続を行い大動脈弁置換術施行となった．
【考察】
近年，心不全に対する非侵襲的陽圧換気療法の有用性が報告されているが，その効果は多面的だと言われている．本症例では非侵襲的陽圧換気療法使用にてEの減高とE/E’の低下を認めており，陽圧換気治療における胸腔内圧上昇に伴う静脈還流減少，左房圧および肺静脈圧低下も心不全急性増悪の改善に作用したと考えられた．
【まとめ】
本症例は，高齢者重症大動脈弁狭窄症の経過中に心不全急性増悪を経験したが，非侵襲的陽圧換気療法を行うことにより手術治療を施行することができた一例であった．