東 幸仁

Yukihito HIGASHI

広島大学大学院医歯薬学総合研究科／広島大学病院心臓血管生理医学／再生医療部

Department of Cardiovascular Medicine, Hiroshima University

キーワード :

心不全とは，心臓のポンプ機能の障害により，体組織の代謝に見合う十分な血液を供給できない状態と定義されている．心不全の本態は心臓自体の問題であるが，その末梢に存在する血管自体も心不全の発症，維持，進展に重要な役割をはたしている可能性がある．特に，血管内皮機能障害の関与が想定されている．心不全は，高血圧，脂質異常症，糖尿病などの生活習慣病，炎症，睡眠時無呼吸症や加齢，喫煙，肥満といった危険因子を背景に，左室肥大や心筋梗塞を発症し，前者では拡張機能障害を，後者では収縮機能障害を呈してうっ血生心不全へと進行し，最終的に死亡へと至る．このような心不全の進展過程において血管内皮機能障害は初期の段階から最終段階まで関与していると考えられている．事実，各種心不全動物モデルにおいて末梢血管の血管内皮機能異常が存在することが示されている．ヒト慢性心不全患者においても，内皮依存性血管拡張物質であるアセチルコリン動脈内投与による前腕血管血流量反応性が低下しており，ニトログリセリンによる反応性は変化なかったことより血管内皮機能が選択的に障害されていることが示されている．また，NO合成阻害物質を前投与することにより，アセチルコリンによる前腕血管血流量反応性は健常人と同等となることから，心不全患者においては刺激に対するNO産生障害が存在していることを示している．最近，導管血管の内皮機能を測定する方法として超音波装置を用いた四肢の虚血反応性充血後の血管径変化で評価するflow-mediated dilation （FMD）が使用されている．簡便かつ非侵襲的で，検査時間も比較的短時間であり，被検者への負担も少ない．現在，血管内皮機能評価において最も広く汎用されており，今後も広く普及する可能性がある．心不全患者において，FMDが健常人に比し，低下していることも示されている．心不全患者においては，NOの基礎産生自体が減少していることも報告されている．興味深いことに，FMDによる血管内皮機能の評価が心不全患者の予後の規定因子となりうることも確認されている．心不全自体による血管内皮機能異常の機序として，心拍出量低下に伴う慢性的な血流量低下（shear stressの減少），組織レニン・アンジオテンシン系（RAS）の亢進，酸化ストレスの亢進，血管内皮依存性血管収縮物質の増加させることが想定される．血管内皮機能異常は心不全をさらに悪化させ悪循環を形成する．心不全の重症度が進行すれば，血管平滑筋機能も障害され，さらに周囲組織の異常や血管平滑筋自体の構造変化を伴うようになり血管リモデリングが完成される．心不全に伴う血管内皮機能異常は不可逆的なものではなく，RAS阻害薬，β遮断薬やスタチンなどの薬剤，L-アルギニンの補充，運動療法により血管内皮機能を改善する．血管内皮機能に介入することは心不全治療においても非常に重要であり，治療ターゲットとしての可能性も期待される．今回，心不全を血管代謝の側面（末梢の血管内皮機能）から考えてみたい．