竹田 泰治¹, 中谷 敏¹, 倉谷 徹², 溝手 勇¹, 坂田 泰史¹, 山本 一博¹, 南都 伸介¹, 澤 芳樹², 小室 一成¹

Yasuharu TAKEDA¹, Satoshi NAKATANI¹, Toru KURATANI², Isamu MIZOTE¹, Yasushi SAKATA¹, Kazuhiro YAMAMOTO¹, Shinsuke NANTO¹, Yoshiki SAWA², Issei KOMURO¹

¹大阪大学医学部附属病院循環器内科, ²大阪大学医学部附属病院心臓血管外科

¹Department of Cardiovascular Medicine, Osaka University Hospital, ²Department of Cardiovascular Surgery, Osaka University Hospital

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高齢化社会となり大動脈弁狭窄症の症例数は増加し，大動脈弁置換術件数は成人弁膜症手術の中では最も多い．しかし，超高齢，重篤な合併症の存在など，高リスクの症例が少なくない．このような症例に対する治療法として経カテーテル的大動脈弁留置術（Transcatheter Aortic Valve Implantation: TAVI）が開発され，欧米では広く施行されている．欧米での臨床研究の結果より，TAVIは高リスク大動脈弁狭窄症を有する患者に対する新たな治療法として有望であると考えられ，本邦でも我々の施設を含めた3施設で，2010年4月より臨床治験が行われている．我々は，TAVIの適応には，海外での検討をもとに1） 有症状の重症大動脈弁狭窄症（大動脈弁通過最大血流速4m/sec.以上，平均圧較差40mmHg以上，弁口面積0.8cm²以下のいずれかを認める），2） 開心手術が高リスク，3） 経食道エコー検査にて大動脈弁輪径が18-25mm，4） 大動脈弁輪と冠動脈開口部が近くない，5） 冠動脈開口部周囲に粗大石灰化を認めない，6） 大動脈弁が三尖，7） 左室駆出率が20%以上，8）冠動脈狭窄を認めない，9） III度以上の僧帽弁逆流を認めない．10） IV度の大動脈弁逆流を認めない，という基準を用いている．これらの評価には，心エコー検査が重要な役割を果たす．開心手術のリスク評価にはlogistic EuroSCOREが20%以上を一つの目安としているが，著しい呼吸機能障害やPorcelain aortaの合併もよい適応である．現在，本邦で用いている人工弁では，TAVIに際し，心尖部よりアクセスする順行性アプローチか下肢動脈（大腿動脈，腸骨動脈）よりアクセスする逆行性アプローチかを選択する．アプローチ部位の第一選択は下肢動脈であるが，径狭窄や胸腹部大動脈瘤のために下肢動脈からの挿入が困難と考えられる例では心尖部からのアプローチとなる．また心室中隔の張り出しが著しい際には，人工弁の留置が困難な場合があり，より繊細な操作が可能になる心尖部アプローチを選択する．術前には，用いる人工弁のサイズを決定するために，経食道心エコー検査を用いて弁輪径の測定を行う．我々は，臨床治験に先立ち，4例の高リスク（超高齢，著しい呼吸機能障害，腎不全，左室駆出率の低下の合併）重症大動脈弁狭窄症例に対して，適応の有無，アプローチ部位，人工弁サイズを慎重に検討し，TAVIを施行し，成功した．適応評価，アプローチ部位，人工弁サイズの決定における心エコー検査の重要性とともに，術中，術後の評価についても併せて我々の経験を報告する．