酒巻 文子

Fumiko SAKAMAKI

筑波大学附属病院検査部

Clinical Laboratory, Tsukuba University Hospital

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【はじめに】
重症心不全の治療法として確立された心臓再同期療法（CRT）の有用性が広く定着している．多くの心エコー法を用いた指標が報告される中，2008年の “PROSPECT trial”の結果報告以来心エコー法によるCRT適応決定に懐疑的な向きが生じたことは事実であろう．しかしその一方で，現在も非同期の有無あるいはCRT適応の選択をエコーの現場に求められ続けていることも事実である．当院ではCRT適応例の選択は医師の判断のもとに行い，検査室には非同期の有無について評価を求められることが多いため，ここでは技師の立場からこれまでの非同期評価を振り返り，評価の過程で困難であったいくつかの点を提示し，心エコー法を用いた手法における今後の課題について述べる．
【非同期判定における問題点】
当検査室における非同期評価の際には，まず短軸および四腔断面においてseptal flash，shuffle motion およびswinging motion の有無を肉眼で判断し，次にMモードまたは任意方向 M モード法で，septal flashについて確認している．必要に応じて組織ドプラ法を用い，スペックルトラッキング法での解析をほとんどの症例で行っている．左脚ブロック（LBBB）を伴った心不全症例では中隔のパターンに多様性があり，septal flashが確認できる症例もあるが，LBBBでもこの動きが弱い症例もしくは非特異的な伝導障害例においてはflashが明瞭でなく判断に苦慮することもある．一方，同じLBBB例でもflash様の壁運動ではなくストレインカーブ上で中隔の収縮が繰り返し出現するかもしくは持続している症例を経験することも少なくない．このような症例ではノンレスポンダーになる傾向が高く，非同期は存在していそうだがCRTによる効果には期待できそうにない症例として，臨床側に報告する際のコメントに戸惑うことがある．また，虚血による壁運動異常を伴った症例の判断には悩む場面が多い．Mモードおよび任意方向Mモード法では限界が生じる例が存在するが，ストレイン解析をもってしても高度壁運動異常が存在する例では判断が難しい場合もある．さらに局所リモデリングや菲薄化を呈している症例では，一部の機種を除いてはストレイン解析におけるトラッキングに限界があるとも考えられる．
【今後の課題】
今後も非同期評価において，translation, rotationの影響を受けにくいとされる，ストレインおよびストレインレートの活躍の場が増していくことは間違いないであろう．最近では，2Dエコー法で不可能であった非同期の全体像が，3Dエコー法の進歩により左室全体の収縮動態として把握可能となった．これにより複雑な電気的伝播と収縮伝播との関連性についても，3D心エコー法を用いた3次元的評価に期待が高まるところである．また，多心拍取り込みによる現在の高画質に継いで，一心拍取り込みにおいてもフレームレート問題が改善されれば，3D心エコー法は飛躍的な進歩となるのは言うまでもない．また心電図のR波同期のみでなく，QRS開始点をはじめとする任意の時相からの画像解析が可能となれば，さらに3D心エコー法の展望が広がるものと確信している．
【結論】
CRT治療が今後も重症心不全治療に果たす役割は大きい．それに伴い心エコー法が非同期評価，プログラム設定およびCRT効果判定等に引き続き重要な役割を担っていくことに期待する．我々は多くの指標が混在する中でそれぞれの限界点を把握し，一例，一例に最善を尽くした評価を行うことが重要である．