土井 泰治¹, 増山 理², 鶴永 知万³, 林 亨¹

Yasuji DOI¹, Tohru MASUYAMA², Tomokazu TSURUNAGA³, Toru HAYASHI¹

¹大阪府済生会千里病院循環器内科, ²兵庫医科大学循環器内科, ³市立柏原病院検査室

¹Division of Cardiology, Osaka Saiseikai Senri Hospital, ²Department of Internal Medicine, Cardiovascular Division, Hyogo College of Medicine, ³Department of Clinical Laboratory, Kashiwara General Hospital

キーワード :

【はじめに】
近年マルチスライスCTの発達により表在冠動脈の非侵襲評価が臨床的に可能となった．しかし，心筋内に穿通する小動脈の評価に関しては十分ではない．病理よりの検討において，拡張不全を生じる主な病態である高血圧性肥大心や肥大型心筋症では心筋内小動脈の狭小化を高頻度に認めること，心筋内小動脈狭窄の存在が原因と考えられる心室性不整脈例や突然死例のあることが剖検例などで報告されており，心筋内小動脈の異常を評価することは臨床的に重要である．特に，心血管イベントと密接に関連する高血圧症や慢性腎臓病では穿通枝レベル以下の小動脈の異常が指摘されている．ダールラット拡張不全心モデルなどの動物実験においては早期より心筋内小動脈壁肥厚と心筋内小動脈周囲の線維化を認めるが，アンジオテンシン受容体拮抗薬などの薬物治療により予後を改善し得ることが報告されており，臨床例においてもかかる異常を早期に検出し治療することが期待される．
【心筋内小動脈の検出】
心筋内小動脈は通常の2次元断層像での同定は困難である．高周波探触子を用いた断層法にカラードプラ法を併用することにより，通常拡張期に心外膜側から心内膜側へ向かう血流信号として描出され，パルスドプラ法にて血流速波形を確認することにより同定し得る．勿論，支配表在冠動脈近位部に高度狭窄ないし閉塞があり側副血行路となっている場合は拡張期に心内膜側から心外膜側へ向かう血流として描出されることがある．我々がPhilips社製HDI5000を用いてルーチンの経胸壁心エコー図検査を施行した連続1319例において行った検討では，通常の心エコー描出困難例を含めパルスドプラ法による心筋内小動脈血流速波形の記録は1319例中1148例（87％）において可能であった．健常例における心筋内小動脈拡張期ピーク血流速は20±6cm/sであり，折り返し速度も20cm/s以下に設定すると良い．
【心筋内小動脈の異常】
灌流心筋に対して血管サイズが不十分な場合は血流速が増大するため，肥大型心筋症などでは心筋内小動脈は高速血流としてより可視化されやすくなる．また，心筋内小動脈局所に内腔狭小化が存在する場合，連続の式の概念より血流速が増大して局所のacceleration flow （aliasing）として描出される．かかる心筋内小動脈における高速血流の存在はドプラ法による血流検出感度をさらに向上させ異常例の検出を容易にすることが期待される．健常例の平均＋2SD（32cm/s）以上の血流速を有する例を心筋内小動脈血流異常例とすると，かかる異常は肥大型心筋症例，高血圧症例，慢性腎臓病例などで高率に検出され，加齢とともに検出頻度が増加した．ルーチン検査の中で見ると，心筋内小動脈血流異常例の多くは高血圧症例で，他に脳血管障害例，心室性不整脈例などにかかる異常が多く認められた．心筋内小動脈血流異常の存在は血中BNP濃度の上昇や頭部MRI検査上の無症候性脳虚血性変化の存在と関連していた．
【総括】
心筋内小動脈血流は高率に計測可能であり，その異常はドプラ法による高速血流として可視化される．かかる心筋内小動脈血流の異常は，心不全や脳血管障害を生じる病態との関連が示唆される．心筋内小動脈血流異常の評価はルーチンの経胸壁心エコードプラ検査においても十分可能であり，その評価はかかる病態異常の把握・治療の一助となると期待される．
【Reference】
Doi Y, et al. High Resting Velocity in Intramyocardial Coronary Artery is Related to Elevated Plasma Brain Natriuretic Peptide Levels in Patients With Hypertension. Circulation （Supplement2） 2009; 120:S1005.