安田 一朗¹, 向井 強², 岩田 圭介², 河口 順二¹, 中島 賢憲¹, 山内 貴裕¹, 土井 晋平¹, 森脇 久隆¹

Ichiro YASUDA¹, Tsuyoshi MUKAI², Keisuke IWATA², Junji KAWAGUCHI¹, Masanori NAKASHIMA¹, Takahiro YAMAUCHI¹, Shinpei DOI¹, Hisataka MORIWAKI¹

¹岐阜大学医学部附属病院第一内科, ²岐阜市民病院消化器内科

¹First Department of Internal Medicine, Gifu University Hospital, ²Department of Gastroenterology, Gifu Municipal Hospital

キーワード :

近年，超音波内視鏡（EUS）ガイド下穿刺術を応用した治療手技が次々と開発され，その中のいくつかは既に臨床の場で普及し始めている．そこで今回は，当施設において特に積極的に導入を進めている膵仮性嚢胞・膵膿瘍・感染性膵壊死に対するドレナージ（EUS-guided pancreatic cyst drainage: EUS-PCD）と上腹部癌性疼痛に対する腹腔神経叢/神経節ブロック（EUS-guided celiac plexus/ganglia neurolysis: EUS-CPN/CGN）の治療成績について報告する．
【対象】
2001年5月〜2009年9月に当施設でEUS-PCDを行った36例（仮性嚢胞15例，膵膿瘍11例，感染性膵壊死10例）とEUS-CPN/CGNを行った65例（CPN47例，CGN18例）．
【方法】
EUS-PCD：①経胃あるいは経十二指腸的にEUSで嚢胞を描出し，リアルタイム画像ガイド下に19-gauge針で嚢胞を穿刺する．②針の内針を抜去し，嚢胞内にガイドワイヤー（GW）を挿入・留置する．③GWを嚢胞内に留置したまま針を抜去し，ダイレーターで刺入部を拡張する．④GWにそって6-7Fr.pigtail型チューブを嚢胞内に挿入・留置する．その後2週間経過をみて，嚢胞腔が消失し，排液もなくなればチューブを抜去し治療終了．排液が続く場合は内瘻チューブに入れ替える．感染を合併している場合は，複数本のドレナージを留置し適宜生食による洗浄を行い，感染性膵壊死に対しては2006年4月以降，瘻孔を18mmバルーンで拡張後，スコープを直接挿入し，壊死組織の除去（necrosectomy）を行っている．EUS-CPN/CGN：腹腔神経叢が存在する腹腔動脈根部をEUSで描出し，リアルタイム画像ガイド下に穿刺してエタノールを注入する（CPN）．2008年5月以降は腹腔神経節を描出し，これを直接穿刺してエタノール注入を行っている（CGN）．
【結果】
EUS-PCD：仮性嚢胞・膵膿瘍26例中ドレナージ留置成功は24例（92％）．不成功2例（いずれも膵膿瘍）は経皮的にドレナージを留置．留置成功24例の中で，仮性嚢胞15例は全例（100％）嚢胞腔消失．排液持続6例（40％）は内瘻へ入れ替え，2〜12ヶ月（中央値4カ月）後に抜去．膵膿瘍9例中，8例（89％）は膿瘍腔消失．排液持続5例（56％）は内瘻へ入れ替え，2〜12ヶ月（中央値4カ月）後に抜去．膿瘍腔が残存した1例（11％）は感染症状持続のため外科的切除となった．感染性膵壊死10例のうちnecrosectomy導入前の6例については，ドレナージ＋洗浄で治癒したのは1例（17％）のみであり，2例が経皮的ドレナージ，3例が外科手術となった．necrosectomy導入後の4例は治療期間3〜8週（中央値7週）で3〜6回（中央値5.5回）の内視鏡的necrosectomyを行い全例（100％）治癒した．EUS-CPN/CGN：疼痛スコア（Visual analogue scale: VAS）5以上を対象としており，施行後3以下となった症例を有効例とすると，EUS-CPNでは32例（68％），-CGNでは14例（78％）が有効．また，疼痛の完全消失はEUS-CPNで14例（36％），-CGNでは9例（50％）に得られた．
【結語】
EUS-PCDは低侵襲かつ効果的な治療法であり，感染を合併していない場合は単独でも高率に治癒が期待できる．感染が合併している場合は，ドレナージの複数本留置やドレナージからの洗浄が必要で，感染性膵壊死に対しては内視鏡的necrosectomyが必要となるが，いずれも高い治療効果が期待できる．EUS-CGNは-CPNよりも高い疼痛改善効果が期待できそうであるが，その検証のためには今後比較対照試験が必要である．