加藤 博也, 河本 博文, 榊原 一郎, 山本 直樹, 堀口 繁, 堤 康一郎, 藤井 雅邦, 平尾 謙, 栗原 直子, 山本 和秀

Hironari KATO, Hirofumi KAWAMOTO, Ichiro SAKAKIHARA, Naoki YAMAMOTO, Shigeru HORIGUCHI, Kouichiro TSUTSUMI, Masakuni FUJII, Ken HIRAO, Naoko KURIHARA, Kazuhide YAMAMOTO

岡山大学病院消化器内科

Depatment of Gastroenterology and Hepatology, Okayama University Hospital

キーワード :

【目的】
膵仮性嚢胞に対する治療として，EUSガイド下に経消化管的ドレナージが行われるようになってきているが，その適応や手技については一定の見解がない．当施設で行った，膵仮性嚢胞に対するInterventional EUSの成績について検討した．
【対象と方法】
対象は2003年1月から2009年11月の間に当施設で経験した発熱，疼痛などの臨床症状を伴う膵仮性嚢胞40例（男：女＝32：8，平均年齢56歳，観察期間中央値22.3カ月（1-84））．原疾患の内訳は慢性膵炎が19例，膵癌が10例，重症急性膵炎後が8例，その他，外傷や手術に伴うものが3例であった．嚢胞最大径の中央値は62mm（28-149）で，感染性嚢胞が17例（43％），非感染性嚢胞が23例（57％）であった．ドレナージは，コンベックス型の超音波内視鏡（UCT240:オリンパス社）を用いて嚢胞を同定し，穿刺ルートに脈管がないこと，胃壁と嚢胞壁の距離などを確認しながら穿刺部位を決定し，19G穿刺針（Echotip ultra:Cook社）で穿刺後，内容液の性状やガイドワイヤーの動きから嚢胞内であることを確認した．5Frの先端tapering catheter，7Fr dilation catheter，さらに8mm径のballoon catheterで漸次拡張し，嚢胞壁が固い場合には，Soehendra stent retrieverやneedle knifeをdilatorとして併用した．拡張後はdouble lumen catheterを用いてdouble guidewireとしたのち，60mm未満で感染を伴わない嚢胞は複数の7FrZimmon型plastic stent（PS）を留置して内瘻のみとし，60mm以上，あるいは感染性嚢胞に対しては，複数のPS，および経鼻チューブを留置して内外瘻とすることを基本とした．PS留置によるドレナージで効果のみられない，内腔に壊死物質を伴う感染の重篤な嚢胞に対しては，内視鏡による嚢胞内debridmentを行った．内腔のfluidが消失し，感染が沈静化した時点で外瘻は抜去することとし，成功率，合併症，嚢胞が縮小するまでのsession数について検討した．
【成績】
EUSガイド下経消化管的ドレナージは全例で成功し，嚢胞は全て縮小消失した．60mm以上，あるいは感染性嚢胞は29例あり，初回のsessionで内外瘻としたものは19例（66％）で，そのうち13例は追加sessionの必要はなかったが，内外瘻としなかった10例（34％）例中9例は2回以上のsessionを必要とした（P＜0.01）．内視鏡による嚢胞内debridementを必要としたものは5例（13％）であった．PS留置に伴う合併症は5例（8％）に認め，出血が1例，plastic stentの迷入が3例（嚢胞内2例，網嚢腔内1例），嚢胞液の漏出による限局性腹膜炎が1例であったがいずれも保存的加療で改善した．外瘻抜去後に嚢胞の増大，感染の再燃を認めた症例はなく，内瘻を抜去した22例中，嚢胞の増大あるいは感染を3例（13.6％）に認め，1例は保存的に，1例は膵管ドレナージで改善したが，1例は再ドレナージが必要となった．
【結語】
膵仮性嚢胞に対するEUSガイド下経消化管的ドレナージはballoon catheterによる瘻孔拡張，さらにdouble guidewireとすることで複数本ドレナージチューブを留置することが可能であり，安全確実にドレナージすることができる．60mm以上あるいは感染を伴う嚢胞については，まず内外瘻とすることで良好な結果が得られるが，内瘻抜去については抜去の要否を含め，今後の検討が必要である．