山田 博胤^{1, 2}, 楠瀬 賢也¹, 西尾 進², 佐田 政隆^{1, 2}, 大木 崇³

Hirotsugu YAMADA^{1, 2}, Kenya KUSUNOSE¹, Susumu NISHIO², Masataka SATA^{1, 2}, Takashi OKI³

¹徳島大学病院循環器内科, ²徳島大学病院超音波センター, ³独立行政法人 国立病院機構 東徳島病院循環器科

¹Cardiovascular Medicine, Tokushima University Hospital, ²Ultrasound Diagnostic Center, Tokushima University Hospital, ³Cardiovascular Section, National Higashi Tokushima Hospital

キーワード :

【はじめに】
日常のルーチン検査における左室拡張能の評価には，僧帽弁口血流速波形（TMF）と僧帽弁輪運動速波形の指標，特にE/e’が頻用されるようになったが，重症心不全心では左室拡張末期圧との良い相関が得られないなどの問題点も少なくないことが論じられている．一方，肺静脈血流速波形（PVF）は，左室拡張能の評価において歴史的にTMFについで古くから用いられている指標でデータの蓄積が豊富であり，超音波診断装置の性能が向上したことにより経胸壁心エコー検査でも十分に評価可能な血流速波形が記録できるようになった．
【肺静脈血流速波形の有用性】
心不全例で臨床医が知りたいのは左室拡張末期圧よりもむしろ左房圧である．左室拡張不全において，左室のみを評価するのでは不十分であり，肺静脈-左房-左室のそれぞれの連関を解析しその中核をなす左房に着目する必要がある．肺静脈−左房の圧関係から生じるPVFは，左房機能および左房圧を直接反映しており，また，心房収縮期の逆流血流の増大が肺うっ血の誘因でもあることから，PVFの解析は拡張不全心における血行動態異常の把握にきわめて有用である．
【心房収縮期の血行動態評価】
TMFとPVFの心房収縮期波高（各AおよびPVA）を用いると，左室拡張不全の血行動態の詳細な把握ができる．例えば，洞調律例の拡張不全型心不全の診断にはTMFが偽正常化あるいは拘束型パターンであることが必要条件であるが，PVAが増高していれば肺うっ血あるいはその前駆状態であると考えられる．一方，収縮不全型心不全においても同様にTMFが偽正常化あるいは拘束型パターンで，かつPVAの増高があれば，肺うっ血の前駆状態であることが示唆される．また，PVAの増高がない場合は，左房の後負荷不整合（左室拡張末期圧と肺静脈圧の両者が上昇）か，心房筋の収縮不全が考えられる．左室拡張末期圧が著明に上昇すると，心房収縮期における前方駆出：Aが減少し，後方への逆流：PVAが増大し，両者の持続時間の差（PVAd-A）が大きくなる．したがって，このPVAd-Aは，左室拡張末期圧の良い指標となり，PVAd-Ad≧30msecの例ではその予後が極めて不良である．この指標は，左室の収縮性に影響されず，収縮不全心および拡張不全心のいずれにも適応できる利点がある．
【心房細動における有用性】
左室拡張不全においては左房容積が，その予後を予測する指標であることが分かっている．しかし，拡張不全の進行による左房の拡大は心房細動を招来し，心房細動の状態ではもはやTMFやPVFの心房収縮期指標が利用できない．この不整なRR間隔を逆に利用し，刻々と変動する前負荷に対する左房充満の反応性を検討することから肺うっ血の重症度が評価できる．すなわち，PVFの収縮期第2波高（PVS2）が高値で先行RR間隔にあまり影響されない例は肺静脈-左房−左室連関が保持されていると考えられ，PVS2が減高して先行RR間隔と正相関を示すような例は左房心筋コンプライアンスが低下し心不全をきたしやすい例であると考えられる．
【まとめ】
以上のように，左室拡張不全の重症度，病態を正しく評価するために，PVFを解析することは重要な意味を持つ．左室駆出率，TMFと僧帽弁輪運動速波形の評価とともに，PVFがなぜそのパターンを呈するかを考察することが，肺静脈-左房−左室連関としての血行動態異常の正確な把握の王道であり，かつ近道である．