堤 康一郎, 河本 博文, 榊原 一郎, 山本 直樹, 堀口 繁, 藤井 雅邦, 平尾 謙, 加藤 博也, 栗原 直子, 山本 和秀

Koichiro TSUTSUMI, Hirofumi KAWAMOTO, Ichiro SAKAKIHARA, Naoki YAMAMOTO, Shigeru HORIGUCHI, Masakuni FUJII, Ken HIRAO, Hironari KATO, Naoko KURIHARA, Kazuhide YAMAMOTO

岡山大学大学院医歯薬学総合研究科消化器・肝臓内科学

Gastroenterology and Hepatology, Okayama University Graduate School of Medicine, Dentistry and Pharmaceutical Sciences

キーワード :

【目的】
当院でのEUSガイド下胆道関連ドレナージ術の成績と工夫について検討した．
【方法】
対象は2006年11月から2009年10月までにEUSガイド下胆道関連ドレナージ術を施行した17例（男：女＝13：4，平均年齢65歳）．ドレナージ部位は胆道（EUS-BD）14例，胆嚢（EUS-GBD）1例，biloma（EUS-BiloD）2例．EUS-BDは十二指腸狭窄により経乳頭的アプローチ困難な胆管狭窄を生じた膵癌9例，十二指腸乳頭部癌2例，胃癌2例，重症膵炎後1例，EUS-GBDは胆嚢管浸潤を伴う肝門部胆管癌への胆管ステント留置後再発性胆嚢炎1例，EUS-BiloDは肝癌術後と肝移植後の感染性biloma各1例に行った．超音波観測装置はProSoundα10（ALOKA社），内視鏡はGF-UCT240（Olympus社）を使用．EUS-BDの手技はZimmon型通電針（Z針；COOK社）または19G ECHO TIP ULTRA（FNA針；COOK社）で穿刺後，0.035インチガイドワイヤ（GW）をすすめ，5.5Fr テーパー型ERCPカニュラ，7Fr Soehendra biliary dilator catheter（COOK社），8Fr CytomaxⅡ（COOK社）の順に瘻孔拡張後，7Fr Plastic stent（PS）留置を基本とした．当院における工夫としては，ステント径より大きく瘻孔拡張を行うこと，ステントの追従性を高めるために剛性の強いGW（THSF：COOK社）に交換すること，PS挿入困難になることに備えて引き戻しが可能なFlexima（Boston-scientific社）をまず使用し困難な場合は細径のステントへ変更することなどとしている．またEUS-GBDはZ針で穿刺し6Fr PSを留置，EUS-BiloDは19G針で穿刺し7Fr PSまたは6Fr PSと経鼻tubeを留置した．
【成績】
① EUS-BD14例中12例は経十二指腸的に肝外胆管へ，2例は経胃的に肝内胆管へ穿刺した．全例でPS留置に成功し，良好な減黄効果を得た．偶発症は経胃ルートの1例（7％）に限局性腹膜炎を生じたが，保存的に改善した．合併症はPS閉塞6例（43％），PS迷入，脱落各2例（14％）を認めた．前者はPS交換を12/13（92％）で成功し，抜去後再挿管が困難であった乳頭部癌1例は外科的胆管空腸吻合術を行った．後2者はストレート型から両ピッグテール型PSへの変更で全例対応可能であった．50％PS開存期間は103日（12-223）であった．また十二指腸ステントは重症膵炎症例を除く13例のうち12例（92％）に要し，十二指腸ステント閉塞を生じたものは胆管炎が多い傾向にあった（p＝0.30）．重症膵炎症例は十二指腸狭窄の改善によりEUS-BD後7ヵ月目に経乳頭的EBDに変更可能となり，8ヵ月目にはEBDチューブも抜去可能となった．② EUS-GBD1例は経胃的な内瘻化によりPTGBDチューブを抜去し外来化学療法継続可能となり，胆嚢炎再発は認めなかった．③ EUS-BiloD2例は1例で限局性腹膜炎を生じたが保存的に改善し，最終的に内瘻化可能となり炎症は沈静化した．
【結語】
EUSガイド下胆道関連ドレナージ術は新たなアプローチ手技による有効な治療法となり得る．ただ腹腔内にleakした胆汁による腹膜炎には注意が必要であり，穿刺後は工夫を併用しできるだけ速やかに瘻孔拡張しステント留置することが肝要である．