竹田 泰治¹, 中谷 敏¹, 坂田 泰史¹, 山本 一博¹, 島村 和男², 坂口 太一², 倉谷 徹², 南都 伸介¹, 澤 芳樹², 小室 一成¹

Yasuharu TAKEDA¹, Satoshi NAKATANI¹, Yasushi SAKATA¹, Kazuhiro YAMAMOTO¹, Kazuo SHIMAMURA², Taichi SAKAGUCHI², Toru KURATANI², Shinsuke NANTO¹, Yoshiki SAWA², Issei KOMURO¹

¹大阪大学医学部附属病院循環器内科, ²大阪大学医学部附属病院心臓血管外科

¹Department of Cardiovascular Medicine, Osaka University Hospital, ²Department of Cardiovascular Surgery, Osaka University Hospital

キーワード :

【背景】
高齢化社会となり大動脈弁狭窄症は増加し，大動脈弁置換術件数は成人弁膜症手術の中では最も多い．しかし，超高齢，重篤な合併症の存在など，高リスク症例が少なくない．このような症例に対する治療法として経カテーテル的大動脈弁留置術（TAVI）が開発された．TAVIの施術には心臓，大動脈の形態により，心尖部よりアクセスする順行性アプローチと下肢動脈（大腿動脈，腸骨動脈）よりアクセスする逆行性アプローチとがある．我々は本邦で初めて両手法を用いてTAVIを施行，その中で心エコー検査の重要性について確認した．
【症例1】
81歳女性．主訴は労作時呼吸困難感．経胸壁心エコー検査上，大動脈弁弁口面積は0.50cm2，最大圧較差152mmHg，平均圧較差77mmHgと重度の大動脈弁狭窄症を認めた．間質性肺炎を合併しており，長時間にわたる人工呼吸器管理を避ける必要があるため，TAVIによる治療を選択した．経食道心エコー検査にて弁輪径は21mmであり，23mmの人工弁を用いることとした．心臓，大動脈に形態的な異常を認めなかったため，総腸骨動脈からの逆行性アプローチを選択した．TAVIにて23mmの人工弁を留置，術直後にても経食道エコーにて大動脈弁の弁周囲逆流を少量認めるのみであり，他の合併症なく，術を終了した．
【症例2】
91才男性．主訴は軽労作での呼吸困難感．経胸壁心エコー検査上，大動脈弁弁口面積は0.67cm2，最大圧較差152mmHg，平均圧較差67mmHgと重度の大動脈弁狭窄症を認めた．超高齢かつ慢性腎不全を合併しておりlogistic Euro SCORE 35.1％と開胸手術のリスクが非常に高いため，TAVIによる治療を選択した．経食道心エコー検査にて弁輪径は23mmであり，26mmの人工弁を用いることとした．経胸壁心エコー検査にて，左室流出路への心室中隔の突出を認めており心尖部からの順行性アプローチを選択した．TAVIにて26mmの人工弁を留置，術直後にて，経食道エコーにより軽度の大動脈弁の弁周囲逆流とともに，術前には認められなかった，僧帽弁収縮期前方運動（SAM）を認めた．これに対し，循環血液量，カテコラミンの調節を行い，術を終了した．
【転機】
いずれの症例も術後の経胸壁心エコー検査にて，大動脈弁間圧較差が大きく減少（症例1：最大圧較差28mmHg，平均圧較差15mmHg，症例2：最大圧較差14mmHg）し，退院となった．
【結語】
今後，高リスク大動脈弁狭窄症を有する患者に対する治療法としてTAVIは有望であると考える．TAVIの施術にあたり，その適応評価，アプローチサイトの決定，人工弁サイズの決定，TAVI施術後の合併症評価に心エコー検査は重要な役割を果たした．