Online Journal
電子ジャーナル
IF値: 1.878(2021年)→1.8(2022年)

英文誌(2004-)

Journal of Medical Ultrasonics

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2009 - Vol.36

Vol.36 No.Supplement

パネルディスカッション
パネルディスカッション9
臨床医が求める検査報告書の書き方

(S225)

臨床医が求める検査報告書の書き方−腹部,技師の立場から−

How to write a satisfactory abdominal echocardiography report for clinicians −From a medical technologist view point−

土居 忠文

Tadafumi DOI

高知大学医学部附属病院検査部

Clinical Laboratory, Kochi Medical School Hospital

キーワード :

はじめに
臨床医が求める報告書とはどのようなものであろうか.診療科により,また個々の医師により求める内容は種々あると思われる.一般的には,検者による個人差のない精度の高い所見,その所見から導き出された超音波診断,一つの異常所見から推測される他の異常の有無,次に行うべき医療支援となる情報提供,などではないだろうか.これらのニーズに応えられる報告書作成に試行錯誤している毎日だが,当院検査部における報告書の現状を提示すると共に臨床医が求める報告書の在り方について考えてみた.

当院検査部の現状
当検査部の腹部超音波検査報告書は,異常所見の有無をチェックリストで示し,有所見の詳細を所見として記載している.所見から導き出される診断や重症度判定は,臨床医からの要望もあり,超音波検査士の一意見として,所見の一部として記載している.その意見を採用するかどうかは臨床医の判断である.
検査目的に対応した検査を進めることは重要である.検査目的を十分に理解したうえでの検査結果なのかは,臨床医としても気になることだと思われる.したがって,検査目的に対し応える内容を文章で記載するようにしている.例えば,「ご指摘の領域にmass lesionは指摘できない」,などである.
依頼診療科別における所見の書き方に変化はなく,原則として統一した書き方である.

報告書についての考察
報告書に記載する超音波所見(strong echoやmass lesion等)は,検者間で差が生じないようにすべきである.所見から,導き出される,胆嚢結石や肝癌などの超音波診断は検査者間で意見が異なることもある.また,辺縁低エコー帯は所見であるが,haloかbull’s eye signかの判定は原発性肝癌か転移性肝癌かの診断につながる.報告書では,所見と診断を区別すべきである.技師は所見の記載はできるが,超音波診断の記載はできない.しかし,検者(技師)の超音波診断に該当する判読に対する意見は重要である.超音波診断に該当する部分は,検者(技師)の意見として,検者(技師)が責任を持って自由に記載することが望ましいと考えている.
報告書作成において,特に重要だと考えることは,検査目的に対応した検査内容であるかという点である.臨床に必要な超音波所見を,限られた検査時間の中で描出し,いかに報告書に記載できるかである.異常を見つけたときには,それに対する診断に必要な所見にとどまらず,関連する他の異常所見の有無や,次に行う検査や治療を支援する超音波所見についても報告書に記載することである.それらの所見の収集は,検査中に行わなければならない.臨床医が求める報告書を作成するには,検査内容の充実が求められる.目的に応じた検査や,次に行うべき検査・治療を支援する情報も含めた報告書の作成には,臨床医とのコミュニケーションが重要である.
報告書は院内だけでなく,患者さんや第三者によって評価される場合も考えられる.即ち,社会が認める報告書類としての内容であるかが問われる.技師に許された権限の範囲内で,臨床医が求める報告書を作成しなければならない.

まとめ
報告書の作成においては,以下の点に取り組むことで,臨床医が求める報告書に近づくのではないかと考えている.
 1)超音波所見と超音波診断は区別して表現する
 2)検査目的に対応した報告書を心掛ける
 3)次に行う検査や治療を支援する所見を報告書に盛り込む