Online Journal
電子ジャーナル
IF値: 1.878(2021年)→1.8(2022年)

英文誌(2004-)

Journal of Medical Ultrasonics

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2009 - Vol.36

Vol.36 No.Supplement

パネルディスカッション
パネルディスカッション9
臨床医が求める検査報告書の書き方

(S225)

臨床医の求める検査報告書の書き方

How to write a echocardiographic report that a clinician expected

谷本 京美

Kyomi TANIMOTO

東京女子医科大学循環器内科

Cardiology, Tokyo Women’s medical university

キーワード :

超音波ほど日常診療で誰でもが施行しているにもかかわらず,自信を持って報告書を書く機会が少ない検査は無いのでは?と病棟の隅でエコーゼリーがこびりついた状態でたたずむ機械を見ながら思う.厚生労働省の医師臨床研修の到達目標によれば,超音波検査は「病態と臨床経過を把握し医療面接と身体所見から得られた情報をもとに必要な検査を自ら実施し結果を解釈できる」検査とされている.超音波検査は無侵襲であるがゆえに安易に施行されるが見落としのリスクもつねにはらんでいる.臨床症状,臨床経過を追って検査することが重要である.症状や軽微な症状の症例では追加検査をすることもなく見落としをするリスクが高いとも言える.実際臨床医が求める検査報告書とは主治医の疑問に答え,鑑別診断が行える報告書であろう.主治医は何らかの形態異常,器質性心疾患などを疑うか,または否定したいときエコー検査を依頼する.異常を指摘された場合には診断として確定するのかさらなる精査へ進むのかを主治医は判断する.したがって異常の部位,程度,治療方針などの指標となるべき所見を整理して記載するべきである.一方異常が無かった場合にはそのままで良しとするのか,他の検査も加えて判断するべきであるのかが問題となる.患者さんの訴え,経過,身体所見,検査値やエコー以外の画像診断などから主治医が次なる判断をするための一手段となるような報告書を書く必要がある.実際一回の検査で診断を決定出来ない場合,何を疑いまたは否定するために再検をするべきなのか,他の画像診断を行うべきなのか,再検をするとしたらいつ頃が良いのかまで記載するべきである.また超音波検査の限界についても知っておかなくてはならない..さまざまな指標についても数字が一人歩きしないような注意も必要である.エコーの描出が不良な患者の心機能評価は自ずと限界がある数値を算出するには不十分な検査であると判断した場合にはあえて数値は記載しない勇気も求められる.また緊急な報告が必要な異常所見を認めた場合には報告書ではなく主治医に直ちに連絡し次なる治療や判断,循環器への受診が速やかに行えるように取りはからうべきである.臨床医が求める心エコー報告書が鑑別診断ツールとなるべき報告書ならば,そのためには適切な依頼状が必須である.しかしこれについては医師の努力と理解がまだまだ必要な段階である.依頼に対し「なぜだろう」と思いつつ検査し,その答えとなるべき所見の有無についてしっかりと記載された報告書を作りたいものである.