入会申込みフォーム

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申込日 2022年 07月 06日

入会年度
入会する年度を選択してください.
入会申込みは随時受け付けておりますが,特に希望がない限り1〜3月に申込みされた方は,
翌年度4月入会扱いとさせていただきます.その期間に入会を希望される方は,お申し出ください.
(事務局 TEL:03-6380-3711 E-mail:office@jsum.or.jp)


参考:入会月と認定試験受験資格(専門医検査士
氏名 (姓) (名)
(記入例: 超音波 太郎)
全角で入力してください.
氏名(フリガナ) (セイ) (メイ)
(記入例: チョウオンパ タロウ)
全角カタカナで入力してください.
氏名(英語) (Family) (First)
(記入例: Choonpa Taro)
半角英語で入力し,頭文字のみ必ず大文字にしてください.
性別
生年月日
自宅 郵便番号 -
(記入例: 101-0063)
半角数字で入力してください.
都道府県名
住所
(記入例: 千代田区神田淡路町2-23-1)
市/町/村を入力してください.英数字は半角で入力してください.
ビル名等
(記入例: お茶の水センタービル6階)
英数字は半角で入力してください.
電話番号 - -
(記入例: 03-6380-3711)
半角数字で入力してください.(携帯可)
所属先 法人格
(記入例: 独立行政法人/株式会社/財団法人/医療法人/etc.)
法人格前後
名称
(記入例: 超音波大学)
カタカナは全角,英数字は半角で入力してください.
※現在、勤務をしていない場合には「なし」と入力してください.
部門
(記入例: 医学部)
カタカナは全角,英数字は半角で入力してください.
役職
(記入例: 主任)
カタカナは全角で入力してください.
役職がある方のみ入力してください.
郵便番号 -
(記入例: 101-0063)
半角数字で入力してください.
都道府県名
住所
(記入例: 千代田区神田淡路町2-23-1)
市/町/村を入力してください.カタカナは全角,英数字は半角で入力してください.
ビル名等
(記入例: お茶の水センタービル6階)
カタカナは全角,英数字は半角で入力してください.
電話番号 - -
(内線)
(記入例: 03-6380-3711)
半角数字で入力してください.
FAX番号 - -
(記入例: 03-5297-3744)
半角数字で入力してください.
連絡先メールアドレス
(記入例: office@jsum.or.jp)
(確認用)
半角英数字で入力してください.
携帯電話のアドレスしかない場合は,『jsum.or.jp』のドメインを受信できるように携帯電話を設定してください.
郵便物送付先
最終学歴 卒業区分

最終学歴を上記から選択してください.
大学・大学院・その他学校
(記入例: 臨床検査大学)
全角で入力してください.
学部・研究科・専攻・学科
(記入例: 医学部)
全角で入力してください.
課程
大学院の場合「修士課程」または「博士課程」のどちらかを必ず選択してください.
卒業・卒業予定 西暦
博士号
(記入例: 医学博士)
保有免許 免許番号
保有免許を選択し,免許番号を半角数字で入力してください.
「理工学系課程卒業」・「学生」の方等,該当しない方は「無(上記には該当しない)」を選択してください.

※登録内容が破棄され,入会ページへ戻ります.