****年**月**日

日本超音波医学会
　理事長　　○○○○　　殿

団体名　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　 　印

(災害名)被災地医療支援活動のための
携帯型超音波診断機器の借用について(お願い)

冠省
　標記のことにつきまして、以下のとおり携帯型超音波診断機器の借用につきまして、お取り計らい下さいますようよろしくお願い申し上げます。
草々

記

1.借用目的　　　：(災害名)の被害地区への医療支援活動のため

2.借用要望装置　：(メーカー名)
(機種名)　　　 **式

3.借用希望期間　：平成**年**月**日から被災地域医療支援活動終了まで

4.借用中の管理者：団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　 
管理担当者　
〒***-***

TEL 　 
mail