湯浅 憲章, 小野 道洋, 前田 征洋, 佐藤 彰記, 細井 勇人, 仙丸 直人, 藤田 美悧

Noriaki YUASA, Michihiro ONO, Masahiro MAEDA, Syoki SATOH, Hayato HOSOI, Naoto SENMARU, Miri FUJITA

¹製鉄記念室蘭病院放射線科, ²製鉄記念室蘭病院消化器・血液腫瘍内科, ³製鉄記念室蘭病院外科, ⁴製鉄記念室蘭病院臨床病理検査室

¹Radiology, Steel Memorial Muroran Hospital, ²Gastroenterology, Hematology and Medical Oncology, Steel Memorial Muroran Hospital, ³Surgery, Steel Memorial Muroran Hospital, ⁴Pathology, Steel Memorial Muroran Hospital

キーワード :

【はじめに】
肝細胞癌破裂に対する止血目的で最近はTAEが選択されるが循環動態改善後の二期的肝切除がTAE単独と比し予後良好で，非破裂例と比較しても同等の予後と報告されている．また，門脈浸潤を有する進行肝細胞癌でも肝動注療法奏効後にconversion therapyとして肝切除例が施行された症例では長期予後も報告されている．今回我々は破裂で発見された門脈腫瘍栓（Vp3）を有する肝細胞癌に対してTAEで救命後に二期的肝切除を施行したが，残肝多中心性発育腫瘍（3個）に対しても術中US下RFAを追加し根治できた1例を報告する．
【症例】
60歳代男性
【現病歴】
突然の腹痛で救急搬送．アルコール多飲有り．肝疾患の既往無し（後にHBs陽性判明）．
【搬送時現症】
血圧67／44mmHg，脈拍113回/分，意識清明だが顔面蒼白だった．Hb 12.2 g/dl．
【画像所見】
CTで肝S3に57mmの腫瘍を認め，周囲に高濃度液体貯留を認め肝細胞癌破裂による腹腔内出血と診断されたが，さらに門脈左枝に腫瘍塞栓（Vp3），肝右葉にも3個の腫瘍を認めた．
【治療経過】
直ちにAG・TAEを開始し左肝動脈A3よりゼラチンスポンジで止血できた．評価CTやMRIで主腫瘍と門脈腫瘍栓の大半は壊死したが経時的に再度濃染を認めた．再評価でChild-Pugh A（5），肝障害度B，残肝率83％で二期的肝切除可能と判断されたが，右葉の多中心性発育腫瘍は3個および3cm未満（ミラノ基準内）であり同時にRFAも可能と判断しTAE 85日後に肝切除と術中RFAを施行した．左葉・尾状葉切除後に開腹のまま右葉表面よりリニア型プローブで腫瘍を描出し可変型電極針をfree handで穿刺し焼灼した．腫瘍部位／径／焼灼時の電極針先端長は①S8／17.5×14.2mm／30mm，②S7側面／27.5×14.8mm／30mmで重ね焼き，③S7頭側／9.4×9.4mm／20mmであったが，S7側面の腫瘍は助手が肝を持ち上げなければ腫瘍同定および穿刺が困難であった． その後のCTやMRIでも焼灼を確認し，AFPは50→9（ng/ml），PIVKA-2も17000台→20台（mAU/mL）と正常化した．
【考察・結語】
自験例は門脈浸潤と両葉多発の進行肝細胞癌だったが最終的に根治できた．破裂出血を機に発見され救命目的のTAEにより主腫瘍および腫瘍塞栓の大半が阻血壊死したこと，残肝腫瘍もRFA可能な範囲であったこと，残肝容積が大きく肝予備能も良好であったことなどが要因と思われる．術中RFAは全麻下で疼痛体動が無く呼吸も安定しており穿刺も容易で針も安定，直達的に止血可能などの利点があるが，US走査や穿刺可能範囲が狭く特に肝側面や背側の腫瘍同定や穿刺が困難，さらに手術室でのUS機器使用は通常の環境と比しspaceが狭くやや煩雑な印象で，特に衛生面で感染防止に留意が必要である．