泉 学

Manabu IZUMI

済生会宇都宮病院総合診療科

General medicine, Saiseikai Utsunomiya Hospital

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　敗血症性ショックは，感染症の中でも重症病態である．その病態の中には，心機能が低下している症例が混在しており，Septic cardiomyopathyと呼ばれる状態もあるといわれ，その治療には難渋することも多い．我々は，両側の腸腰筋膿瘍から敗血症性ショックの状態に至り，集学的治療を施したが，低左心機能のため治療に難渋した症例を経験したため報告する．
　症例は，70歳代男性．4月某日転落により左踵を骨折．当初保存的に加療する方針となっていたが，数日後に固定手術を行った．経過は良好で退院となった．約1週間後の外来受診時にも症状の訴えはなかったが，腰痛がひどくなってきたということで，さらに1週間後に再度外来を受診．NSAIDs及びPPIの処方がなされていたが，3日間経過したあとも処方の効果がなく，発熱も認められたため再診．WBC 12200, CRP 25と延長反応の亢進を認めたため入院となった．当初より痛みのために不穏傾向が強く，鎮静下が必要な状態であった．精査目的で行ったMRIでL3/4の化膿性椎間板炎及び両側腸腰筋膿瘍を認めた．血液培養の結果からS. aureusを認めた．抗菌化学療法（CEZ+TEIC）を行いつつ，膿瘍のドレナージを行ったが，痛みは改善せず，呼吸状態が徐々に悪化し，当科へコンサルトとなった．レントゲン上はうっ血性心不全の状態であり，MSSA菌血症の状態であったため，IEを疑い心エコーを行った．Global EF 30％台の左室収縮不全を認めた．利尿剤を使用し，一時症状の改善を認めたが，せん妄状態が続き，治療に差し支える状態であったため，挿管管理となった．Acute Kidney Injury（AKI）と思われる腎機能の悪化があり，Renal replacemnent therapy（RRT）を併用とした．せん妄は，脳炎あるいは髄膜炎の合併と判断し，抗菌薬は髄膜移行の良いものを選択した．全身状態が徐々に改善するも，腎機能の改善はその後も得られなかった．KDIGO stage 3のAKIから慢性腎不全への以降と考えられたが，約8週間の経過で自排尿が得られるようになり，透析カテーテルは抜去に至った．心拡大は残っており，BNPも高いままを推移し，心機能も横ばいの経過であった．当初，Septic cardiomyopathyと考えていたが，元々の低心機能の可能性が大きいと考えられた．長期入院による廃用症候群があり，リハビリテーションを行っていたが，リハビリの範囲内では心臓由来と思われる症状はなかった．その後，リハビリテーションの病院へ転院となったが，転院後間もなく心不全と思われる症状が顕在化し，当院へ再度入院．心不全の治療後に行ったCAGで多枝病変を認めた．血行再建後は心不全症状を認めず，ADLも回復し，自宅退院となった．Septic cardimyopathyと呼ばれる病態であっても，背景に虚血を引き起こしている可能性もあり，感染症からの改善が得られても心機能が改善されない場合には，IHDの可能性を念頭に置く必要がある．本症例は，長引いたAKI（KDIGO3）があり，BNPの高値について，腎機能の関与が大きいと判断していたことと，ADLの改善のためにリハビリテーションを優先したため，転院後の心不全発症となった症例であった．