小林 大樹, 末光 浩太郎

Hiroki KOBAYASHI, Kotaro SUEMITSU

¹関西ろうさい病院中央検査部, ²関西ろうさい病院内科（腎臓）

¹central clinical laboratory, Kansai rosai hospital, ²Internal Medicine, Division of Kidney and Dialysis, Kansai rosai hospital

キーワード :

【はじめに】
診療とは，医療従事者が診察や治療などを行うことである．バスキュラーアクセスに関連した診療においても，超音波診断装置を使用する機会が多く，その用途は多岐にわたっている．最近では，ベッドサイドで検査を施行できる小型の装置も登場し，穿刺が困難であるシャントに対して，エコーガイド下で穿刺を行なっている施設も多い．今回は，バスキュラーアクセスに関わる超音波検査の役割について述べる．
【作製術前評価】
透析導入が間近になった患者は，造影剤の使用による腎機能悪化を考慮し血管造影は行わず，非侵襲的に検査できる超音波による血管評価が選択される．一般的に，シャント作製の第一選択は，自己の動静脈を使用する自己血管内シャントである．動静脈とも血管内径が2.0mm以上あれば概ね作製可能とされるため，エコーでの評価が重要となる．動脈の狭窄や閉塞の有無，血管壁の石灰化の程度を評価する．同様に静脈は中枢までの連続性を確認する．これらの評価は，最終的にどこで吻合できるかの判断材料となり，作製後どのような血行動態を示すシャントになるかをイメージしやすくする．また，血管径が細いなどの理由で自己血管内シャントが作製できない場合は，人工血管内シャントの術前評価に切り替える．前腕ループ型の場合，動脈側は肘部上腕動脈または橈骨動脈起始部の状態を観察する．また静脈側は上腕部の尺側皮静脈または上腕静脈を観察する．
【維持シャントの管理】
シャントトラブルが発生した場合も，超音波検査が有用である．臨床症状の有無や理学所見の異常を確認したのち，超音波パルスドプラ法による上腕動脈血流量および末梢血管抵抗指数（RI）を計測することで，血流の程度を把握することができる．また，それを反映した狭窄や閉塞病変を検索することで，血行動態を読み取ることができる．これらの情報から総合的にシャントの良否を評価する．上腕動脈血流量は500-1000mL/minが良好とされている．また，約350mL/min以下で脱血不良の症状が出現する症例が多いという報告もある．血流の状態が良好であり狭窄病変も高度でない，また症状も認めていない場合は経過観察になることが多いが，血流量の低下，高度狭窄病変，臨床症状や理学所見の異常を認める場合は，治療が必要となる．
【術前情報】
治療が必要と判断された場合，狭窄病変の程度や病変長，形態（陰性リモデリング，内膜肥厚，静脈弁）などの評価が経皮的血管形成術（PTA）で重要な情報になってくる．また，血管走行や狭窄病変の部位を見逃すことなく検査することで，シースの挿入部位やアプローチの方向などの参考になる．狭窄病変の前後径や病変長を計測することで使用するバルーンカテーテル選択の参考になる．また，頻回に再狭窄を繰り返す症例に対しては，外科的再建術も考慮する．責任病変よりも中枢側の異常所見の有無や吻合が予測される部位の動静脈の状態を評価する．
【術中エコー】
PTAにおける血管拡張時は激痛を伴う．そこで当院では，エコーガイド下で拡張する血管の周囲に麻酔を行う．短軸像で血管後壁への針先の位置確認を行う場合に重要な役割を担う．また，造影剤アレルギーを有する患者に対しては，エコーガイド下でPTAを行う．ガイドワイヤーの誘導やバルーンの位置確認，拡張後の血流評価に役立つ．
【おわりに】
以上のように，バスキュラーアクセスに対する超音波の意義は大きい．非侵襲的にバスキュラーアクセスの血流と形態を同時に，しかも主観的ではなく客観的に評価できる本法は血管診療に活かすことができる．