馬原 啓太郎

Keitaro MAHARA

榊原記念病院循環器内科

Cardiology, Sakakibara Heart Institute

キーワード :

大動脈弁逆流に対する標準術式は大動脈弁置換術である．2014年に発表された弁膜症に関するアメリカ心臓協会およびアメリカ心臓病学会（AHA/ACC）のガイドライン1）には，大動脈基部拡大を原因とする大動脈弁逆流で，大動脈弁尖の形態が保たれている場合には自己弁温存基部置換術は選択肢となり得ると記載されている．2012年に発表された欧州心臓病学会および欧州心臓・胸部外科学会（ESC/EACTS）のガイドライン2）には，経験ある施設では大動脈弁形成術の良好な成績が発表されており3-5），大動脈弁置換術に対する大動脈弁形成術の割合は増加しているが，いまだ標準術式は大動脈弁置換術であると記載されている．
若年者に対する機械弁による大動脈弁置換術の有効性および高齢者に対する生体弁を用いた大動脈弁置換術の有効性は広く認められており，大動脈弁形成術の適応に関しては慎重に検討すべきである．
一方で，大動脈弁尖組織自体の異常によらない，大動脈基部拡大に伴う大動脈弁逆流に対しては，自己弁尖を温存し基部の置換を行うという考え方はいかにも理にかなっている．大動脈弁尖の異常に伴う大動脈弁逆流に対する弁形成術はさらに技術を必要とする．いずれにしても，心エコー図検査を用いて大動脈弁逆流の機序を詳細に観察し，どこに異常があり大動脈弁逆流を生じているのか，どこの部分は正常に近いのかを正確に診断することが重要となる．
大動脈弁形成術を検討するためには，術前に3次元経食道心エコ－図検査を用いた評価が重要となる．まずは，逆流の機序を3次元カラードプラー画像を用いて，各弁尖のずれを確認する．ずれが存在する場合には，そのずれの原因を弁尖の状態や交連部近傍を注意深く観察することで検討していく．基部拡大の有無も大動脈弁輪，バルサルバ洞，STJ，上行大動脈とそれぞれどの部分がどの程度拡大しているのかを評価する．基本的には大動脈弁形成術は，拡大した基部を縮小することで弁尖のcoaptationを深くし，その後に弁尖を縫い縮めることで高さをそろえるという手技である．そのため，基部の拡大を認めない症例や弁尖の大きさが十分に存在しない症例では手技は難しくなる．
これまでは，大動脈弁逆流に対する標準術式が大動脈弁置換術であったために，大動脈弁逆流の成因に関しては詳細に検討されてこなかった．しかし，大動脈弁形成術を成功させるためには，僧帽弁形成術の術前評価と同様にどの部分に異常があり逆流が生じているのかを明らかにしていくことが重要と考えられる．
1）Nishimura RA, et. al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation. 2014 Jun 10;129（23）:2440-92.
2）Vahanian A, et. al. Guidelines on the management of valvular heart disease（version 2012）.Eur J Cardiothorac Surg. 2012 Oct;42（4）:S1-44.
3）Aicher D, et. al. Aortic root remodeling:
ten-year experience with 274 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134: 909915.
4）Aicher D, et. al. Aortic valve repair leads to a low incidence of valve-related complications. Eur J Cardiothorac Surg 2010;37:127132.
5）Boodhwani M, et. al. Aortic valve repair with ascending aortic aneurysms: associated lesions and adjunctive techniques. Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:424428.