鶴田 ひかる¹, 林田 健太郎¹, 板橋 裕史¹, 村田 光繁², 南方 友吾¹, 荒井 隆秀¹, 柳澤 亮¹, 田中 誠¹, 八島 史明¹, 福田 恵一¹

Hikaru TSURUTA¹, Kentaro HAYASHIDA¹, Yuji ITABASHI¹, Mitsushige MURATA², Yugo MINAKATA¹, Takahide ARAI¹, Ryo YANAGISAWA¹, Makoto TANAKA¹, Fumiaki YASHIMA¹, Keiichi FUKUDA¹

¹慶應義塾大学病院循環器内科, ²慶應義塾大学病院中央臨床検査医学

¹Department of Cardiology, Keio University School of Medicine, ²Department of Laboratory Medicine, Keio University School of Medicine

キーワード :

【背景】
大動脈弁狭窄症（AS）に対する弁置換術後に，左室肥大と内腔狭小化を背景とし，後負荷軽減により左室内狭窄機転が顕在化することがあるが，このような例の心血管予後は不良であると報告されている．経カテーテル大動脈弁留置術（TAVI）は，外科手術がハイリスクである有症候性重症AS例に対する治療法として確立されつつあり，手技成功のためには慎重な適応選択が必要とされるが，左室内狭窄機転の顕在化に関する詳細は明らかではない．
【目的】
TAVIを施行した重症AS例において，TAVI後の左室内狭窄機転の頻度と局在，発症予測因子，左室内狭窄増悪例の予後について検討すること．
【方法】
2013年10月から2015年3月までに当院でTAVIを施行し，手技後3ヶ月の時点で経胸壁心エコー検査を施行し得た連続100症例を対象とした．術前に僧帽弁収縮期前方運動（SAM）と非対称性中隔肥大を伴い，かつ30mmHg以上の左室内圧較差を呈する例についてはTAVIの適応除外とした．3ヶ月後評価時に，連続波ドプラ法で30mmHg以上の左室内圧較差を呈した例を左室内狭窄（LVO）群とし，パルスドプラ法による左室内狭窄機転の局在評価と，TAVI前後の左室形態および左室機能について，非狭窄（Non-LVO）群との比較検討を行った．
【結果】
TAVI後3ヶ月後評価時に，14例（14％）においてLVOを認めた．SAMを伴う左室流出路狭窄を呈したのは1例のみであり，他の13例は心室中隔と乳頭筋尖端との間に狭窄機転を認める左室中部閉塞を呈し，SAMを伴わなかった．LVO群とNon-LVO群の術前心エコー指標の比較では，左室拡張末期径（39.5±3.3 vs.44.5±6.2mm, p＜0.001），相対的壁肥厚（RWT: 0.57±0.09 vs. 0.48±0.09，p=0.001），経弁平均圧較差（mPG: 57.7±13.0 vs. 44.5±15.7 mmHg, p=0.003），左室流出路径（17.6±1.4 vs. 19.8±1.7 mm, p＜0.001）に有意差を認めた．TAVI後3ヶ月のエコー指標では，LVO群は左室内径短縮率（45.5±5.2 vs. 37.2±8.1％，p＜0.001），RWT（0.52±0.07 vs. 0.46±0.07，p=0.003）において，Non-LVO群に比し高値を呈した．TAVI後の左室内狭窄機転顕在化の予測指標に関する多変量解析において，mPG，RWT，左室流出路径が独立規定因子であった．観察期間中，全死亡および心不全イベント発症回避生存率に関し，LVO群とNon-LVO群に有意差は認めなかった．（92.9％vs. 97.7％，p=0.364; 92.9％vs. 96.5％，p=0.511）
【結語】
TAVI後14％に左室内狭窄機転が顕在化し，局在の多くが心室中隔と乳頭筋尖端間の左室中部であった．より高度の経弁圧較差，肥大した狭小左室内腔と左室流出路を背景とした左室内狭窄が発症機序であるが，TAVI後左室内狭窄の顕在化は，死亡，心不全イベントによる予後の増悪には寄与しなかった．