吉川 雅智¹, 本間 博¹, 松﨑 つや子², 萩原 かな子¹, 吉永 綾¹, 泉 祐樹¹, 時田 祐吉¹, 宮内 靖¹, 清水 渉¹

Masatomo YOSHIKAWA¹, Hiroshi HONMA¹, Tsuyako MATSUZAKI², Kanako HAGIWARA¹, Aya YOSHINAGA¹, Yuuki IZUMI¹, Yuukichi TOKITA¹, Yasushi MIYAUCHI¹, Wataru SHIMIZU¹

¹日本医科大学附属病院循環器内科, ²日本医科大学附属病院生理機能センター

¹Cardiology, Nippon Medical School Hospital, ²Physiological Laboratory Center, Nippon Medical School Hospital

キーワード :

【背景】
左心房拡大は心血管イベントを増加させる危険因子として注目されているが，左心房拡大させる大きな原因の一つとして心房細動（AF）がある．AFのpulmonary vein isolation（PVI）治療に関する報告は多数あるが，左心房容積指数（LAVI）が40ml/m2　以上の慢性AF患者を対象としたLAのreverse remodeling（RR）とAF再発に関する報告は少ない．LVAI 40ml/m2以上の慢性AFに対するPVIの効果を検証した．
【対象・方法】
対象はLAVI 40ml/m2（40〜83 ml/m2;平均54±11 ml/m2）以上の慢性AF患者でPVIを当科で施行した42例（平均63±8歳），男性35例，女性7例．心エコー図検査を前後で行い，心房細動時の計測は心電図でRR間隔＞500msec，かつRR1/RR2が0.96〜1.04を満たす画像を用い3心拍の平均値で求めた．LAVIは経胸壁心エコーの心尖部二腔，四腔断面からModified Simpson法を用いた．LAのRRは最大LAVIが15％以上縮小したものとし，AF再発は平均1.5年間の経過観察で判定した．両者の予測因子として　左心房駆出率（LAEF）=（LAmax -LAmin）／LAmax，左心房リザーバー機能（LA expansion index）=（LAmax -LAmin）／LAmin，左心室駆出率（LVEF），心拍出量，中隔側e’，側壁側e’，弁膜症の程度，左房面積／右房面積比（LA area/RA area），年齢，性別，身長，体重，患者背景，CHA2DS2 VAScスコア，血液学的データ，内服薬，AF発症からPVIまでの期間を評価した．
【結果】
LAVIは前後でRR（+）は32例（54.3±12.6 vs 34.3±9.5; p= 0.00002），RR（-）は10例（53.2±8.7 vs 50.6±8.8; p=0.813）であった．RR（+）とRR（-）はそれぞれ年齢（60±8 vs 70±6; p=0.002），飲酒（0.7±0.4 vs 0.4±0.5; p=0.04），Hb（14.5±1.4 vs 13.2±1.6; p=0.022），Cr（0.8±0.1 vs 1.0±0.3; p=0.009），CHA2DS2VAScスコア（2.1±1.3 vs 4.3±1.7; p=0.0002），抗不整脈薬IV群（0.2±0.4 vs 0.9±1.0; p=0.002），利尿薬（0.3±0.4 vs 0.7±0.6; p=0.017），中隔側e’（8.3±2.2 vs 6.6±1.3; p=0.028），側壁側e’（12.3±2.9 vs 10.0±1.9; p=0.026）で有意な差が得られた．Multivariable proportional hazard Cox regression解析では中隔側e’（p = 0.0116）とCHA2DS2VAScスコア（p = 0.0132）がRR（+）予測因子であった．一方，AF再発（-）25例，（+）17例でAF発症からPVIまでの期間（1098±1043 vs 2526±1934; p=0.0035），LVEF（69.5±6.1 vs 65.1±698; p=0.035）で有意な差が得られた．Multivariable proportional hazard Cox regression解析ではAF発症からPVIまでの期間（p=0.013）とLVEF（p=0.015）がAF再発（-）予測因子であった．
【考察】
1）本研究では日常で遭遇する心不全症例の中でも慢性AFを合併して心房拡大があるが弁膜症は中等度以下であり治療の方向性が問題となる症例が多く含まれていた．2）PVIによりLVAI 40ml/m2以上の慢性AF例でも76％にreverse remodelingが期待されることが示された．しかし，RR（+）予測因子とAF再発（-）予測因子とは異なるので両者を考慮しないと長期予後の改善は期待できない可能性はある．3）PVI前後のデータを比較するため心房細動時の計測は上記の方法で計測したが，症例の選択という制限が加わりPVIの効果や予後判定に影響を与えると考えられる．4）洞調律維持の予測には今回の因子だけでは十分とはいえない．5）LA機能をstrainで評価したほうがより詳細な病態を把握できた可能性はある．
【結語】
LAVIを心エコー検査で求めることは臨床上重要であり，LAVI40ml/m2以上の慢性AF患者に対してPVI治療を行う場合は中隔側e’やCHA2DS2 VAScスコアを考慮に入れる必要があると考えられた．また，洞調律復帰予測にはさらなる検討が必要である．