秋葉 恵美子¹, 渡邉 康代¹, 佐藤 由美子¹, 鈴木 基郎¹, 水谷 正彦², 若杉 聡³, 小宮 雅明⁴, 内海 良太⁴, 平田 信人⁵, 石田 秀明⁶

Emiko AKIBA¹, Yasuyo WATANABE¹, Yumiko SATOU¹, Motoo SUZUKI¹, Masahiko MIZUTANI², Satoshi WAKASUGI³, Masaaki KOMIYA⁴, Ryota UTSUMI⁴, Nobuto HIRATA⁵, Hideaki ISHIDA⁶

¹安房地域医療センター臨床検査室, ²安房地域医療センター同外科, ³亀田総合病院消化器診断科, ⁴亀田総合病院同超音波検査室, ⁵亀田総合病院消化器内科, ⁶秋田赤十字病院超音波センター

¹Department of Clinical Laboratory, Awa Regional Medical Center, ²Department of Surgery, Awa Regional Medical Center, ³Division of Digestive Diagnosis Department of Internal Medicine, Kameda Medical Center Hospital, ⁴Ultrasonography Center, Kameda Medical Center Hospital, ⁵Divison of Gastroenterology, Department of Internal Medecine, Kameda Medical Center Hospital, ⁶Center of Diagnostic Ultrasound, Akita Red Cross Hospital

キーワード :

【はじめに】
超音波検査で胆嚢壁は，2層ないし3層に描出される．3層の場合，第1層の高エコー層は粘膜上皮（m），第2層の低エコー層は固有筋層（mp）と漿膜下層（ss）の線維層，第3層の外側高エコー層はssの脂肪層に相当する．外側高エコー層に著変がないss胆嚢癌が存在し，その診断に難渋することがある．ss線維層への浸潤所見として病巣深部低エコーや外側高エコー（第3層）の吊り上げ肥厚が報告されている．今回我々は，カラードプラで隆起の付着部を判断し，高周波探触子で病変深部低エコーと外側高エコー層の吊り上げ肥厚を観察した胆嚢癌症例を経験した．
【症例】
77歳，女性
【主訴】
背部痛
【現病歴】
5日前より背部の鈍痛，悪心，嘔吐，褐色尿を訴え，近医受診した．血液検査で肝胆道系酵素上昇，腹部超音波検査で肝外胆管の拡張を認め，当院受診した．
【初診時現症】
特記すべき所見なし．
【初診時検査所見】
AST 524 IU/l，ALT 533 IU/l，LDH 503 IU/l，ALP 1151 IU/l，LAP 313 IU/l，γ-GT 399 IU/l，T-bil 3.6mg/dl，CRP 2.3mg/dl，CA19-9 78.8U/ml，Span-1抗原精密 56.8U/ml，DUPAN-2 492U/mlであった．
【超音波検査所見】
胆嚢は大きさ70×40mmで腫大なく，胆嚢壁の肥厚を認めなかった．内腔に胆泥を認め，底部に不整形な大きさ約35mmの亜有茎性低エコー隆起を認めた．胆嚢壁の付着部は底部と思われた．付着部から隆起内部にむかう拍動性血流シグナルを認めた．高周波探触子で観察すると，血流シグナルの近傍で外側高エコー層の吊り上げ肥厚を認めた．また，病巣深部低エコーが吊り上げ肥厚の近傍に見られた．
【造影超音波検査】
亜有茎性隆起はソナゾイド静注15秒前後で造影されはじめ，30秒後に全体が強く造影された．その後，徐々に造影効果は減弱したが，120秒後以降まで造影効果が持続した．
【超音波内視鏡検査】
胆嚢底部に30mm以上の亜有茎性隆起性病変を認めた．底部腹腔側に第3層の吊り上げ肥厚を認めた．吊り上げ肥厚の近傍の隆起部に不整形低エコー域と2-3個の小類円形無エコー像を認めた．不整形低エコー域は病巣深部低エコーと考えた．小類円形無エコー像にカラードプラ検査で拍動性シグナルを認め，この無エコー像は拡張した血管と思われた．病巣深部低エコーと外側高エコー層の吊り上げ肥厚を認めたことから，深達度ssと考えた．
【病理】
底部から体部に40×40m径の乳頭状隆起を認めた．管状腺癌だった．深達度は，漿膜下層（ss）までで，漿膜には浸潤所見を認めなかった．ss浸潤部近傍に漿膜下層の肥厚像と太い血管構造を認めた．
【考察および結語】
比較的大きな腫瘍では，壁の付着部の判断が難しい場合がある．本症例では，カラードプラで壁から病変に流入する血流シグナルを認め，その近傍を高周波探触子で観察すると，外側高エコー層の吊り上げ肥厚と病巣深部低エコーを明瞭に認め，深達度ssと診断した．病理では腫瘍の漿膜下層浸潤部に漿膜下層の肥厚像，引き込み像と比較的太い血管構造を認め，画像と病理が一致していた．カラードプラ検査と高周波探触子が腫瘍の付着部の判断と深達度診断に役立ったと考えた．