網屋 俊, 福岡 嘉弘, 矢野 弘樹, 鉾之原 基, 前田 拓郎, 最勝寺 晶子, 呉 建, 福元 まゆみ, 濱田 富士夫, 青崎 眞一郎

Shun AMIYA, Yoshihiro FUKUOKA, Hiroki YANO, Motoshi HOKONOHARA, Takuro MAEDA, Akiko SAISHOZI, Takeshi KURE, Mayumi FUKUMOTO, Fuzio HAMADA, Shinichiro AOSAKI

恩賜財団済生会川内病院内科

Internal Medicine, Saiseikai Sendai Hospital

キーワード :

【症例1．】
68才男性．高血圧，高尿酸血症を治療中であった．平成24年4月中旬，突然の左背部痛，腹満感を自覚した．3日後，当科受診し，CRP23.5mg/dlと強い炎症所見があり，CTで左腎臓に梗塞像を認めた．心原性塞栓を想定し，抗菌剤，ヘパリン持続静注を開始した．しかし，翌日の経食道心エコーで心腔内に血栓像を認めず，下行大動脈に最大15mm肥厚の表面不整な一部可動性のあるプラークを認め，モニターやホルターECGで心房細動を認めなかった．コレステロール結晶塞栓症による腎梗塞と診断し，ヘパリン中止，補液，プロスタグランジン注射，アトルバスタチン10mgを開始した．好酸球増加や腹腔内塞栓，Blue toe syndromeは起こらず順調に炎症は改善し，第12病日に退院した．
【症例2．】
79才男性．高血圧，脂質異常症，腹部大動脈瘤，COPDを治療中であった．Crが5年かけて1.0から2.0mg/dlへ漸増していたが原因不明で，自然経過と考えられていた．平成24年6月下旬，急に吐き気，心窩部痛を自覚し，約2週間つづいた．7月中旬定期受診で，BUN78mg/dl，Cr6.1mg/dlへ急激に腎機能悪化し，好酸球26％に上昇し，足趾に紫斑ありBlue toe syndromeを呈していた．単純CTで右腎，腸管膜の脂肪濃度やや上昇，下行大動脈に石灰化のない肥厚したプラークがあり，MRAで左腎動脈起始部に塞栓像を認めた．コレステロール塞栓症と診断し，補液，プロスタグランジン注射，バイアスピリン，アトルバスタチン5→10mg/日へ増量した．PSL60mg/日を開始し，好酸球が速やかに陰性化したため退院時には10mgまで減量した．経食道心エコーで心腔内に血栓像がなく，下行大動脈に最大12mm肥厚し，潰瘍を伴う可動性のある複合プラークを指摘し，塞栓源と考えた．下肢皮膚生検でコレステロール血栓像は採取できず．収縮期血圧も170-200mmHgに上がり難治性であった．腎梗塞の90％以上は心原性であり，抗凝固療法が選択されることが多い．しかしコレステロール塞栓症は，カテーテル操作や抗凝固薬で誘発されることがあるため，早期に確実に鑑別する必要があり，経食道心エコーが有用な2症例であった．3D-TEEの有用性も報告されており，今後の積極的な活用が期待される．強力なLDL-C低下療法でプラーク退縮が得られる可能性もあり，注意深く観察予定である．